周延礼：推进商业健康保险精准服务

周延礼，全球化智库（CCG）顾问、原中国保监会副主席。

近年来，国家坚持以人民为中心，高度关注人民健康，不断完善医疗保障体系，注重发挥商业健康保险的功能和作用，推动了商业保险每年约以20%的增速快速发展，覆盖人群不断扩大，现已超过13亿人。一方面，商业保险承担的“城镇职工和城乡居民基本医疗保险”以及“城市定制性医疗保险”起到了拾遗补缺的重要作用；另一方面，商业药品医保（以下简称商保药品）目录研究是商业健康保险持续深化保险服务的体现，对于我国多层次医疗保障体系建设和发展提供了政策依据和实践探索。

商保药品目录建设的三重核心价值

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称《建议》）强调，“加快建设健康中国”“实施健康优先发展战略，健全健康促进政策制度体系，提升爱国卫生运动成效，提高人均预期寿命和人民健康水平”“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”。这些政策措施都为推动商业健康保险高质量发展、服务健康中国战略、实现中国式现代化建设提供了有力支撑。

当前，我国正处于健康中国建设向纵深推进的关键阶段，《建议》明确将健康保险纳入多层次医疗保障体系核心建设内容，而商业健康保险药品医保目录（以下简称商保药品目录）作为连接医疗、医药与保险的重要纽带，其建设水平直接关系到商业健康保险的保障效能，更关乎健康中国战略的落地质量。2025年7月，国家医疗保障局与国家卫生健康委员会联合启动商业健康保险创新药品目录，标志着我国医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”，而商保药品目录正是这一转型的重要载体。从实践意义来看，商保药品目录建设具有三重核心价值。

一是填补保障空白，破解高值创新药可及性难题。当前，CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等前沿创新药多因价格高昂、临床数据有限，暂无法纳入基本医保目录，而这类药品往往是重症、罕见病患者的“救命药”。商保药品目录聚焦医保未覆盖但临床价值重大的药品，通过市场化机制搭建保障通道，有效降低患者灾难性医疗支出风险。

二是赋能产业创新，构建医药与保险协同发展生态。商保药品目录为创新药提供了市场化准入路径和稳定支付预期，能引导保险资金成为支持创新药研发的耐心资本，推动医药产业向新质生产力转型。

三是推动商保转型，实现从“事后补偿”到“全程健康管理”的升级。依托药品医保目录建设研究，商业保险可延伸服务链条，构建“保障+药品+健康管理”闭环，助力商业健康保险摆脱同质化竞争，迈向高质量发展阶段。

推动商业健康保险精准服务和高质量发展

商保药品目录建设意义重大，但也应清醒看到其仍处于起步阶段，面临诸多现实挑战。一是目录制定缺乏统一标准，碎片化问题突出。目前，商保药品目录多由保险公司自行制定，筛选标准不一、覆盖范围差异较大，部分目录存在“重营销、轻保障”倾向，难以形成规模效应和保障合力。二是医保与商保目录协同机制不健全。虽然“双目录”并行模式已初步建立，但二者在准入衔接、数据共享、支付协同等方面仍存在壁垒，尚未形成“商保探路、医保接力”的梯度保障闭环。三是数据壁垒制约药品医保目录精细化管理。商业保险公司缺乏足够的临床数据、药品疗效数据支撑，导致目录准入评估、定价核算、风险控制等环节精准度不足，影响保障效率与可持续性。四是配套支撑体系不完善。药品价格谈判机制、跨部门监管机制、多元共付机制尚未成熟，部分医疗机构因控费考核顾虑，对商保目录药品的临床应用积极性不高，影响目录落地效果。

为此，“十五五”时期，需立足健康中国战略要求，推进商保药品医保目录建设研究，重点抓好以下几个方面的工作，推动商业健康保险精准服务和高质量发展。

一要构建标准化、规范化的商保药品医保目录制定体系。标准化是商保药品医保目录发挥规模效应的前提。一方面，要加快建立全国统一的商保药品医保目录核心筛选标准，明确以“临床价值优先、患者获益显著、适保性可控”为核心原则，重点纳入医保未覆盖的罕见病药、创新肿瘤药等；同时，建立动态调整机制，结合药品临床数据、价格变化等因素定期更新，实现“有进有出”的优化循环。2025年首部商业健康保险创新药品目录收录了19种药品，其中9种为1类新药，近半数为前沿疗法，这一筛选逻辑值得推广。另一方面，要规范目录管理流程，引入第三方专业机构参与目录评估，吸纳医疗、药学、精算等多领域专家组建评审委员会，确保目录制定的科学性、公正性与透明度，避免企业博弈和营销驱动带来的目录失真问题。

二要深化“双目录”协同联动，构建多层次保障闭环。医保与商保并非相互割裂，而是功能互补、协同发力的关系。要健全“医保保基本、商保补前沿”的分工机制，基本医保聚焦临床必需的基础药品，商保目录重点填补高值、小众、前沿领域保障空白，形成覆盖全场景用药需求的保障网络。此外，要建立“先商保后医保”的梯度准入机制，让新药上市后先纳入商保目录以积累真实物理世界数据，待临床价值证据充分、价格趋于合理后，再通过医保谈判纳入基本医保目录，实现保障层级的顺畅衔接。在落地执行层面，要推动商保目录药品挂网、配备参照医保谈判药品管理，纳入“医保药品云平台”监测，鼓励定点药店同步配备，打通药品供应“最后一公里”；优化医疗机构考核机制，落实商保目录药品“三除外”政策，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采可替代品种监测、经审核可不纳入医保按病种付费范围，消除医院临床应用顾虑。

三要打破数据壁垒，构建精准保障的数字基座。数据是商保药品医保目录精细化管理和精准服务的核心要素。因此，要以医保信息平台为基础，建立医保与商保数据安全共享机制，对符合条件的商业保险公司开放必要的临床用药数据、结算数据、疗效数据，为目录准入评估、产品定价、理赔服务等提供支撑。据了解，上海、广州等地的试点已验证了数据互联的价值，上海12家三甲医院实现了“‘医保+商保’一站式秒赔”，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，还通过数据分析提供用药提醒服务，提升患者生存率。基于此，应推广这些成功经验，推动全国范围内“医保+商保”数据互通、结算协同，实现参保人出院时同步完成医保与商保结算，提升保障体验；鼓励商业保险公司与医疗机构、药企合作开展真实世界研究，基于数据优化目录结构，开发个性化、场景化保险产品，实现从“被动赔付”到“主动健康管理”的转型。

四要创新支付与价格机制，提升保障可持续性。合理的支付与价格机制是商保药品目录长效运行的关键。一方面，建立商业保险公司与药企的市场化谈判机制，借鉴美国PBM（私人独立经营体）模式和澳大利亚PBS（药物福利计划）经验，通过批量采购、长期协议等方式压低药品价格；探索“价格保密+风险共担”机制，对疗效不确定的创新药，建立基于真实世界疗效的动态调价机制，平衡患者可及性、药企收益与保险可持续性。另一方面，探索多元共付模式，针对百万级疗程的超高值药品，构建“医保+商保+企业援助+慈善基金”的多方分担机制，进一步降低患者自付比例。此外，商业保险公司要创新产品形态，围绕商保目录开发专项特药险、重疾附加险等产品，将目录药品保障与健康管理服务深度融合，推出“保险+药品+康复随访”的打包方案，提升产品附加值和竞争力。

五要完善配套支撑体系，强化全链条监管。商保药品医保目录建设是一项系统工程，需要多部门协同发力、完善配套。其一，加强政策协同，国家医疗保障局、国家金融监督管理总局、国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局等部门要建立常态化沟通机制，统筹推进目录建设、药品审批、支付结算、行业监管等工作，形成政策合力。其二，强化行业监管，规范商业保险公司的目录使用行为，严禁夸大保障范围、误导消费者等乱象，对目录内药品的临床应用、费用结算进行全程监管，防范道德风险和逆向选择。其三，推动国际合作，借鉴全球商保药品目录建设的先进经验，如美国商业保险对创新药的快速准入机制、澳大利亚的药品价格谈判模式，结合我国国情优化制度设计；同时，助力中国创新药“走出去”，参与全球医疗保障体系构建。其四，加强宣传引导，普及商保药品医保目录的保障范围、申请流程等知识，提升民众认知度；同时，引导社会各界正确认识商业保险的补充保障作用，营造良好发展氛围。

文章选自《中国金融》，2026年第5期

CCG 图书

● 出版 | 施普林格·自然集团

● 编著 | 王辉耀、苗绿

图书介绍

“中国与全球化”系列丛书（China and Globalization Series）由CCG主任王辉耀博士、秘书长苗绿博士主编，旨在汇聚全球多元视角，探讨与中国及全球化相关的问题，剖析中国崛起面临的机遇与挑战，并阐述中国在全球治理、全球经济、全球发展及全球安全领域所扮演的角色。该丛书首次汇集了来自中国及世界各地的200多位具有高度影响力的全球意见领袖、前政要、大使、知名学者和智库专家、跨国公司CEO以及外国商会代表的观点，打造一个平衡的全球视角。自2021年迄今，该丛书已出版11部，电子书下载量累计超过663万次，在海内外引起了巨大反响和广泛讨论。为方便广大读者阅读，该丛书主要以“公开获取”的方式出版，读者可以在出版方Springer网站上免费下载几乎全部书籍。

● 图书链接……

● 出版 | 中信出版集团

● 作者 | 王辉耀，苗绿

图书介绍

《21世纪的中国与全球化》首先梳理了全球化的变迁与理论发展，从技术与人本等新的视角观察全球化，并做出全球化的界定，总结了后疫情时代新型全球化具备的特征，然后对中国融入全球化的历史与现实进行了全面总结，用数据与事实说明，中国正在从全球化的受益者发展为反哺者，正在通过自身发展推动全球化进程，并尝试承担起更多国际责任，为全球治理创新贡献方案。作者对全球化发展的理论和文献做了梳理，回顾了全球化在世界和中国的发展历程，指出全球化走到了一个十字路口。本书从第四章开始，两位作者对中国推动全球化实现包容性和公平性发展的路径进行了探索，通过发挥中国的优势和特点，让中国为全球化发展注入新动力。作者基于长期的研究以及与国内国际、官产学各界有影响力重要人士的对话交流等，对中国的全球化发展路径及全球治理创新等形成了新的思考，提出中国推动全球化发展的三大支柱与七大路径。

● 出版 | 中国科学技术出版社

● 作者 | 王辉耀

图书介绍

本书深度剖析了中国在全球化浪潮中的角色演变与抉择，及其对全球未来的影响。全书分为三部分，第一部分回顾了中国融入全球化的历程，展示了中国从一个封闭的农业国家逐步转型为全球第二大经济体的过程。书中详细探讨了中国在贸易、投资、跨国企业崛起等方面的角色变迁，以及教育、人才和文化纽带在这一进程中的重要作用。第二部分探讨了中国在国际舞台上的崛起及其对全球治理的影响。作者分析了中国在多极化世界中的地位变化，风云激荡中的中国外交，中美关系的复杂性，以及中国在崛起的、更加一体化的亚洲中的角色。同时，还讨论了中欧关系的发展与挑战。第三部分审视了多边主义面临的挑战和改革。书中探讨了如何共同应对全球性挑战，寻找自由贸易的发展方向，以及“一带一路”倡议的发展。通过这些讨论，展示出中国在全球治理中的积极参与和贡献。

● 出版 | 中国科学技术出版社

● 编著 | 王辉耀、苗绿

图书介绍

《对话世界：理解新时代的全球化》全书分为三部分：第一部分“全球化发展史”回顾了全球化的历程，从古代贸易到现代经济转型，探讨了全球化的起源与演变。通过与耶鲁大学教授瓦莱丽·韩森、《金融时报》首席经济评论员马丁·沃尔夫和《世界是平的》作者托马斯·弗里德曼的对话，揭示了全球化的多层次发展。第二部分“弥合全球不平等与赤字”探讨了全球化带来的不平等和治理赤字问题。诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿、巴黎和平论坛主席帕斯卡尔·拉米、亚洲协会副所长温迪·卡特勒等嘉宾，分享了他们对全球经济不平等、贸易体系和制度改革的看法。第三部分《权力转移与大国关系》分析了21世纪的权力转移和大国关系，特别是中美关系的复杂性。通过与哈佛大学教授格雷厄姆·艾利森、“软实力之父”约瑟夫·奈、布鲁金斯学会主席约翰·桑顿等专家的对话，讨论了大国竞争、合作以及全球治理的未来。

● 出版 | 中信出版集团

● 编著 | 王辉耀

图书介绍

作为海内外决策层和广大公众理解中美关系时广泛引用的框架，“修昔底德陷阱”将成为未来几十年对全球秩序有决定性影响的问题。在与全球化智库(CCG)理事长王辉耀的对话中，格雷厄姆·艾利森就中美关系和中美地缘政治竞争、中国崛起、美国外交政策、美苏关系、全球地缘政治、核武器、朝鲜问题、新冠疫情及影响等议题进行了深入阐述；全面、系统性地展示了艾利森对“修昔底德陷阱”和中美经济、金融、科技、军事、外交等多个方面存在的结构性矛盾和竞争的看法；深入而透彻地分析了中美双方实力的变化，以及发生战争的风险；坦诚而直率地提出了跨越“修昔底德陷阱”的方法和建议。

● 出版 | 中信出版集团

● 作者 | 王辉耀，苗绿

图书介绍

《我向世界说中国》是由全球化智库（CCG）主任王辉耀和秘书长苗绿基于“世界新格局下的中国对外叙事及话语权重塑”问题研究的重要成果，由中信出版集团出版。据悉，该书讲述了全球化智库近年来立足芒克辩论会、慕尼黑安全会议、巴黎和平论坛、达沃斯论坛等知名国际舞台，与各国政商学界知名人士畅谈国际时局与未来趋势，回应各方对于中国的关切和质疑，诠释中国的发展模式，降低外界对中国的误解，通过多层次、多主体、多元化、多渠道国际交流及传播，以全球视野讲述时代中国，积极塑造可信可爱可敬的中国形象的生动故事。同时，本书立足国际形势变化和全球传播新格局，针对中国应当如何开展对外交流和传播工作、如何创新外宣方式讲好中国故事等问题进行了深入浅出的剖析。