负责人违规指挥！10死3伤！总经理、安全总监、安全员全部身亡！

近期，内蒙古自治区应急管理厅通报2023年鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司 （下称：亿鼎公司）“9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告。报告显示，该起高压气体泄漏事故，共造成10人死亡、3人受伤，其中包括亿鼎公司安全生产第一责任人、设备公司安全生产第一责任人。

报告指出：亿鼎公司在检修后投料开工，因装置违规变更、严重堵塞及显示失真，加上作业人员误判，在安全生产第一负责人违规指挥、作业人员违规操作拆卸阀盖后造成管道内高压粗合成气体瞬间泄漏并喷发，而事故现场平台面积不足30㎡，聚集了20名作业人员，导致康杰、杨亮、柴福以及装备制造公司（检修维护单位）的总经理等10人，均在事故中死亡，另有3人受伤。

*事故发生后现场图

该起事故共有22人被追责，其中7人已被司法机关采取强制措施，5人被建议给予行政处罚。

令人震惊的是，该起事故不仅存在大量安全隐患，还存在多类人员违规操作。

安全隐患

压力管道远传压力变送器位置违规变更；

主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞；

设备维护保养不力；

作业人员违章指挥、违规操作；

现场人员大量聚集；

违规使用手机；

专业技能、安全意识薄弱，在主管道内介质压力较高的情况下违规进行拆卸阀盖；

应急处置混乱、应急预案无法及时响应，未能统一协调伤亡人员处置工作，造成伤亡人员信息核实慢、多次更改、报送时间长等问题。

违规操作

亿鼎生态农业开发有限公司法定代表人、总经理（安全生产第一责任人）康杰、亿鼎公司化肥分厂副厂长杨亮均存在违章指挥检维修人员作业的问题；

安全员柴福对违章指挥、违规作业行为也未进行及时制止和纠正；

企业明确禁止携带手机进入作业平台，厂区也有警示标志，但企业管理人员等多人仍违规携带手机并接打电话，现场无人制止。

事发详细经过

（滑动查看）

2023年8月17日，亿鼎公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开始投料试车。

9月7日零时36分，气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。

9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨亮安排人员组织气化向变换送气。

11时许，工段长齐仁塘发现远传压力变送器显示0MPa，没有正常升起压力。杨亮安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐仁塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李龙多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨亮安排多人对调节阀、事故阀反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。

12时左右，杨亮错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周煜报告情况后，周煜决定安排停车检修。

12时33分24秒，杨亮回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。

13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。

14时30分，装备制造公司总经理李鹏组织维修工任伟等人对事故阀进行检修，任伟随后组织工人乌能其、门贵军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王康辉、景红文、刘晓岗、刘王杰、高亚峰等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘刚到达现场，此时平台共10人。

14时45分，杨亮到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力DCS指示、就地压力表读数和远传压力变送器DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨亮开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯培运自行到达现场，此时平台共12人。

15时10分至33分，安全员柴福、调度长王加奇、工程师张飞、机动部副经理魏剑、副总经理周煜、法定代表人康杰先后到达现场，此时平台共18人。

15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡伟伟和现场巡查员白永飞在对讲机中听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨亮，此时平台共20人。

15时35分，杨亮手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4至5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。

对有关责任人员的处理建议

（一）因死亡免于追究责任人员（6人）

1.任伟，装备制造公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。

2.李鹏，装备制造公司总经理，公司安全生产第一责任人。

3.柴福，亿鼎公司安全员，负责气化和净化装置安全管理工作。

4.杨亮，亿鼎公司化肥分厂副厂长，负责气化、净化安全管理。

5.康杰，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，同时履行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全生产第一责任人。

6.周煜，亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理，分管化肥分厂。

（二）司法机关已采取强制措施的人员（7人）

1.王刚军，装备制造公司安全管理部安全工程师，负责公司安全生产管理工作。

2.张海龙，装备制造公司生产部（保运）副经理、检修分厂厂长，负责协调亿鼎公司检维修。

3.郝来疆，装备制造公司安全总监。

4.刘刚，亿鼎公司化肥分厂厂长、特种设备安全总监。

5.王波，亿利洁能公司事业部和亿鼎公司安全管理部副经理。

6.贾让平，亿利洁能公司事业部副总经理，亿鼎公司挂名安全总监（实际由康杰履行职责）。

7.高智军，亿利洁能公司事业部总经理，负责事业部全面工作。

此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。

今年刚发生的包钢板材厂爆炸事故，也是同样的“瞎指挥”案例！

2026年1月18日15时03分，位于内蒙古自治区包头市的内蒙古包钢板材厂发生一起重大爆炸事故，造成10人死亡、84人受伤。

“今年年初包钢这起重大事故，在事发前的一个半小时，蒸汽球罐就已经严重泄漏，但是为了不停止生产，企业派驻现场的两名监督员仍然强令继续施工，结果导致包括这两名监督员在内的现场施工的有关人员遇难。”

2月27日，在应急管理部召开的新闻发布会上，谈及去年全国发生的9起重大事故和一些典型涉险事故的教训时，应急管理部调查统计司司长李豪文，披露了今年1月18日内蒙古包头市包钢板材厂爆炸事故细节。