为精神障碍患者处方GLP-1受体激动剂，现在是否可行？

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）是一类通过模拟天然肠促胰素发挥降糖、减重及调节食欲的药物。自2005年首种药物获批以来，其在普通人群中的处方量急剧增长。

然而，在精神科临床实践中，一个日益突出且尚未明确回答的问题是：这类药物是否应被用于严重精神疾病和/或物质使用障碍（SMI-SUD）患者，尤其是用于治疗精神障碍本身？

Breitzig等人利用商业索赔数据库分析发现，2018年至2023年间，情绪障碍人群中GLP-1 RA处方率从1.5%上升至7.2%，且处方增长无法完全用糖尿病等获批适应症来解释，提示大量应用属于超说明书使用。

这一现象引出了一个核心框架：哪些用药目标是当前循证支持的，哪些仍属于理想化目标？

循证支持的用药目标：处理高发的躯体共病

目前已明确，SMI-SUD人群在肥胖、2型糖尿病、代谢性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖相关心血管死亡及糖尿病肾病等六类疾病上的发生率显著高于普通人群，部分存在共同的病理生理基础。

GLP-1 RAs已获FDA批准用于上述所有疾病。因此对于精神障碍患者而言，处方这类药物以处理这些高发的躯体共病，是完全基于证据的合理选择。

心血管死亡是SMI-SUD患者超额死亡的首要原因，有效控制代谢和心血管风险因素，有望缩小这一人群与普通人群之间令人痛心的死亡率差距。此外，未来可能获批的心力衰竭、外周动脉疾病、关节炎等新适应症，同样对SMI-SUD患者具有重要临床意义。

另一项坚实的循证应用，是使用GLP-1 RAs来减轻或预防精神药物（尤其是氯氮平）所致的体重增加和代谢紊乱。多项随机对照研究已证实其显著效果，且效应量远超二甲双胍。至于这类药物能否预防锂盐引起的肾毒性，目前尚不明确，但其所涉及的肾脏保护机制与锂盐肾毒性的病理途径存在重叠，值得关注。

理想化的用药目标：直接治疗精神障碍

GLP-1不仅是一种外周激素，也是一种中枢神经肽。其受体广泛分布于与奖赏、认知、情绪调节相关的脑区，如腹侧被盖区、伏隔核、海马及下丘脑。临床前研究表明，GLP-1号传导可调节奖赏显著性、学习记忆及神经可塑性。这为将GLP-1 RAs开发为精神科药物提供了理论可能。

初步的观察性研究、目标试验模拟及小规模对照试验提示，GLP-1 RAs可能减少酒精、烟草及阿片类物质的使用，改善情绪和精神病性症状，减轻暴食行为，甚至在神经认知障碍中显示出某些希望。例如，一项对照研究显示司美格鲁肽可显著降低酒精使用障碍患者的饮酒渴望和大量饮酒天数。

然而，上述证据大多来源于以肥胖或糖尿病为主要诊断的人群，其精神科获益究竟是直接的神经药理作用，还是继发于体重和代谢改善的间接效应，目前尚无定论。更重要的是，专门以精神障碍为入组标准的对照试验结果并不一致，例如在阿尔茨海默病和帕金森病中的研究未获得明确阳性结果。

因此，尽管前景令人鼓舞，但现有证据尚未达到确证有效性的标准，GLP-1 RAs能否成为真正的精神科药物，目前仍属于理想化目标。多项针对抑郁症、双相障碍、精神分裂症及物质使用障碍的3期临床试验正在进行，预计未来1至3年内会给出更明确的答案。

表. GLP-1受体激动剂在精神障碍中的FDA批准、超说明书及研究性用途及相关考量

具体用途 / 目标

相关考量与说明

FDA批准的循证适应症

（在SMI-SUD人群中高发）

- 肥胖

- 2型糖尿病（T2DM）

- 代谢性肝病

- 阻塞性睡眠呼吸暂停

- 肥胖相关心血管死亡率

- T2DM引起的进行性肾脏疾病

- 上述疾病在严重精神疾病和物质使用障碍（SMI-SUD）患者中的发生率显著高于普通人群，部分存在共同病理生理机制。

- 改善这些疾病有望缩小SMI-SUD人群与普通人群之间的死亡率差距。

超说明书 / 循证支持的用途

（非FDA批准，但有高质量证据）

- 减轻精神药物（尤其是氯氮平）引起的体重增加和代谢紊乱

- 得到多项随机对照研究支持，疗效优于二甲双胍。

- 为临床实践中常见的药物副作用管理提供了有效工具。

研究中的理想化目标

（初步证据提示，尚需确证性研究）

- 物质使用障碍：酒精、烟草、阿片类药物等使用障碍

- 情绪与精神病性障碍：重度抑郁障碍、双相情感障碍、精神分裂症

- 进食障碍：暴食障碍

- 重大神经认知障碍：早期阿尔茨海默病、帕金森病

- 目前证据多来自观察性研究、目标试验模拟、孟德尔随机化及小样本对照试验，尚未达到确证性疗效标准。

- 部分针对认知障碍的对照研究结果不一致。

- 多项3期临床试验正在进行中（预计1-3年内出结果）。

- 尚不明确精神科获益是直接的中枢效应，还是继发于体重/代谢改善。

针对SMI-SUD人群的特殊安全性与耐受性考量

通用风险与监测要点：

- 自杀风险（目前认为关联＞因果，但仍需警惕）

- 延缓胃排空，与精神药物（氯氮平、苯托品）的便秘效应叠加

- 脱水风险（锂盐使用者需加强监测）

- 肌肉流失（约30%-40%的体重下降来自肌肉，需警惕肌少症）

- 增加麻醉时误吸风险（尤其接受氯胺酮治疗者）

- 线上/复方药房使用风险（产品质量、剂量错误、过量）

- 可能加重神经性厌食症及强迫行为（已有进食障碍者）

- 所有使用GLP-1 RAs的SMI-SUD患者均应接受基线评估和定期随访。

- 处方前需权衡获益与风险，尤其是对于经济条件有限、可能寻求非正规渠道购药的患者。

- 对合并进食障碍者，应谨慎使用或避免使用。

安全性与耐受性

为SMI-SUD患者处方GLP-1 RAs时，需关注若干与精神科相关的安全性问题。

关于自杀风险的担忧，FDA和欧洲药品管理局的结论是目前证据更支持相关性而非因果关系，但临床仍应保持警惕。GLP-1 RAs延缓胃排空，可能加重精神药物（如氯氮平、苯托品）的便秘效应；其引起的脱水风险，对服用锂盐的患者需要更严格的监测。

此外，约30%-40%的体重下降来自肌肉流失，可能加剧本就高发的肌少症。接受麻醉或氯胺酮治疗的患者需注意误吸风险。对于已有神经性厌食症或严重强迫行为的患者，GLP-1 RAs可能加重症状，应谨慎使用。

总结

GLP-1 RAs是治疗SMI-SUD人群中多种常见躯体疾病的循证药物。同时，也有证据支持使用GLP-1 RAs来治疗和预防由精神药物引起的代谢和体重异常。

尽管临床实践中常观察到GLP-1 RAs能显著减少酒精、物质和烟草的渴望与使用，但这些药物是否能确证有效地治疗或预防任何精神障碍，目前仍属于理想化目标。

未来1至3年内，将有多项3期研究结果公布，旨在回答“GLP-1 RAs是否为精神科药物”这一核心问题。其他优先研究方向包括靶点参与研究、中枢神经系统穿透性研究、与合并用药的药物相互作用研究、剂量探索研究，以及探索最佳整合照护路径的卫生系统研究。

在等待更多证据的同时，基于循证原则为SMI-SUD患者处方GLP-1 RAs，有望改善他们的健康和福祉，并可能降低超额死亡率——这本身就是精神病学领域的一项战略要务。

参考文献

McIntyre RS. Prescribing GLP-1 receptor agonists for persons with mental disorders: evidence-based and aspirational targets. J Clin Psychiatry 2026;87(3):26com16484.