阶梯治疗如何落地？专家共议骨关节炎临床实践之路

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艾瑞昔布上市15周年，特邀童培建教授、陆建伟教授、梁成振教授、蒋毅教授共话骨科诊疗！

2026年，我国首个拥有完全自主知识产权的非甾体抗炎药（NSAIDs）——恒扬（通用名：艾瑞昔布片）迎来上市十五周年。十五年间，这款药物已帮助数千万骨关节炎患者减轻疼痛、改善生活，同时也见证了中国骨关节炎临床诊疗理念的持续演进。2024年发布的新版《中国骨关节炎诊疗指南》明确提出依据临床分期指导治疗，并对阶梯化治疗等级进行了系统优化[1]。然而，从指南推荐到临床实践，仍有一系列具体问题亟待厘清：如何准确判断患者所处的临床分期？不同治疗台阶之间的转换时机如何把握？面对种类繁多的口服NSAIDs，如何在疗效与安全性之间找到最佳平衡？

围绕这些核心议题，“恒聚·论道”系列专家圆桌会推出第六期，特邀浙江省中医院童培建教授、浙江省人民医院陆建伟教授、浙江大学医学院附属第二医院梁成振教授、嘉兴市第一医院蒋毅教授四位长期扎根于骨科临床一线的资深专家。他们从指南证据与临床经验出发，围绕阶梯化治疗策略如何从纸面走向实践，展开了一场深入而务实的对话。

重视基础治疗，夯实阶梯化治疗的“压舱石”

指南将基础治疗列为骨关节炎患者的初级干预措施，尤其适用于临床前期和早期阶段[1]。然而在现实中，许多患者一进诊室便希望直接开药，医生也因门诊压力而容易跳过这一环节。蒋毅教授从医患双方角度剖析了症结所在：患者对长期行为干预缺乏耐心与认同，医生则难以在有限时间内开展系统的健康教育与运动指导。这些认知偏差与资源限制，使基础治疗长期面临“说起来重要、做起来困难”的窘境。

针对上述症结，陆建伟教授提出了系统性的破局思路。他认为，当前运动处方尚未纳入医疗服务收费项目，缺乏有效的激励机制，制约了医护人员的执行动力，建议可参照心理治疗模式予以合理定价。在操作层面，陆建伟教授主张制定量化、可监测的运动处方，明确运动频率、时长、强度及适宜项目，并结合国家近年来持续推进的减重三年行动，把握政策窗口，推动基础治疗的正规化实施。此外，建立长效随访机制、加强个案管理，也是确保基础治疗持续有效的重要保障。

镇痛药物种类繁多，临床决策应兼顾疗效与安全

当基础治疗不足以控制症状时，药物干预便成为阶梯化治疗的关键衔接环节。童培建教授指出，骨关节炎治疗的核心理念在于控制疾病进展、改善症状与功能，治疗策略应依据病程动态调整。判断是否需要由外用药升级为口服药，甚或联合关节腔注射，主要依据在于患者接受规范治疗后是否仍存在明显疼痛、功能障碍或影像学进展，可借助VAS疼痛评分、WOMAC功能评分及影像学手段综合评估。

在口服NSAIDs的选择上，梁成振教授指出，许多患者因既往不良反应经历或社会传闻而对止痛药心存抵触，同时存在“止痛药仅缓解症状而非治疗疾病”的认知误区。实际上，NSAIDs通过抑制COX活性发挥抗炎镇痛双重作用。其中，国产药物艾瑞昔布兼顾COX-1与COX-2的平衡抑制，在确保抗炎镇痛疗效的同时降低了胃肠道及心血管风险，尤其适用于高龄或伴有心血管、胃肠道基础疾病的长期用药患者[2]。梁成振教授建议，临床用药应遵循“最低有效剂量、最短必要疗程”原则，症状缓解后及时停药，出现不良反应立即干预，以最大限度保障用药安全。

精准把握升阶指征，合理选择微创与重建手术

当药物及注射治疗无法满意缓解症状时，临床决策将面临微创介入与重建性手术的选择。不同技术手段具有不同的适应范围与局限性，准确把握启动时机和适用人群，是阶梯化治疗迈向高阶的重要环节。

陆建伟教授对微创治疗的边界进行了清晰描述。射频消融适用于保守治疗无效但暂不愿接受关节置换的患者，其机制在于通过热能阻断关节周围神经传导以缓解疼痛，属于对症治疗手段，并不能逆转关节结构退变。对于关节镜清理术，陆建伟教授指出，在单纯软骨退变病例中，其中长期疗效并不理想，不应作为常规推荐；但对于伴有半月板撕裂、游离体或滑膜嵌顿等机械性障碍的患者，关节镜手术具有明确指征，可迅速解除绞锁症状。他强调，术后仍需联合药物控制残余炎症，以确保整体疗效。

关于人工关节置换术的决策，梁成振教授提出了多维度的评估框架。手术指征应综合考量以下要素：经充分保守治疗后症状仍无改善、关节功能严重受限并影响生活质量、影像学证实关节间隙显著狭窄或消失，以及患者本人有明确的手术意愿。只有在上述条件全部满足的前提下，方可与患者充分沟通并共同决策。在技术层面，梁成振教授肯定了机器人辅助系统对提升截骨精准度、优化假体安放力线的重要价值，认为其有助于降低因操作偏差导致的翻修风险。同时他也指出，现阶段此类设备仍属辅助工具，未来全自主手术机器人的研发将推动骨科手术向更高精度和标准化迈进。

打通“最后一公里”，将指南框架落实到临床实践

阶梯化治疗从指南走向临床，还需跨越理想方案与现实条件之间的鸿沟。患者常伴有多种合并症、经济条件差异、就医习惯不同，这些因素都会影响治疗路径的顺利实施。

童培建教授分析了临床中常见的现实约束，如部分患者因恐惧而坚决拒绝手术；部分患者因严重肝肾功能不全或心血管疾病而无法耐受手术；还有部分患者因地处偏远、基层医院缺乏手术条件而难以转诊。面对这些情况，童培建教授强调，临床决策应遵循“原则不妥协、路径可调整”的思路：在不违反诊疗指南的前提下，根据患者意愿、合并症状况、经济条件和当地医疗资源进行个体化调整，确保患者在既有条件下获得最优治疗。

患者的自我管理能力同样是阶梯化治疗能否持续见效的关键变量。蒋毅教授提出，骨关节炎的长期管理需要医患双方的持续协作。医生应将体重控制、居家康复、疼痛监测等内容纳入日常诊疗路径，教会患者记录病情变化并在复诊时提供反馈。通过制度化随访、个体化指导和家庭支持的有机结合，患者能够逐步形成主动管理疾病的意识和能力，从而更好地配合医师完成全程治疗。

结语

本次圆桌讨论沿阶梯化治疗主线，从基础干预、药物选择、手术决策到落地实施，系统梳理了骨关节炎临床管理的完整路径。四位专家指出，指南推荐的阶梯化策略为临床提供了清晰的宏观框架，但真正落地需要将循证证据与患者意愿、共病状态、功能需求及资源可及性充分整合。在这一过程中，国产原研NSAIDs艾瑞昔布凭借“适度抑制”的特点，为需要长期管理的骨关节炎患者，尤其是高龄或合并心血管、胃肠道基础疾病的患者提供了兼具循证依据与现实可行性的治疗选择。

展望未来，随着评估工具的精细化、新技术的普及推广以及慢病管理体系的持续完善，骨关节炎的阶梯化治疗有望迈向更加精准、协同和人性化的新阶段。

专家简介

童培建 教授

• 浙江省骨坏死关节病诊疗中心主任
  

• 浙江省中医院骨伤科教授博导
  

• 浙江中医药大学骨伤研究院院长
  

• 中华医学会骨科分会中西医结合学组副组长
  

• 中华医学会损伤修复与再生医学分会委员
  

• 中国医师协会骨科分会委员 骨坏死学组副组长
  

• 中国中西医结合学会骨伤分会副主委关节学组主委
  

• 中国中医研究促进会骨伤分会副主委关节学组主委
  

• 中华中医药学会骨伤分会常委
  

• 中国老年学会骨伤分会常委
  

• 中国研究型医院学会转化医学分会常委
  

• 中国老年保健学会骨关节分会会长
  

• 浙江医学会损伤修复与再生医学分会前任主委
  

• 浙江中西医结合学会骨伤分会名誉主委
  

• 浙江中医药学会骨伤分会主委
  

• 浙江老年学会常委脊柱关节分会主委
  

• 《中华骨与关节外科杂志》常务编委
  

• 《中医正骨杂志》副主编
  

• 《中国骨质疏松杂志》常务编委
  

• 国务院特殊津贴专家
  

• 浙江省突出贡献中青年专家
  

• 浙江省卫生领军人才

陆建伟 教授

• 浙江省人民医院关节外科副主任，主任医师
  

• 浙江省中医学会运动医学分会副主任委员
  

• 中华中医药学会运动医学分会委员
  

• 中国中医药研究促进会骨伤分会关节专业委员会常委
  

• 浙江省中西医结合学会骨科分会常委
  

• 浙江省解剖学会骨与关节疾病分会常委
  

• 中国医药教育协会肩肘运动医学浙江中心委员
  

• 浙江省医学会运动医学分会委员
  

• 浙江省医学会骨科分会关节学组委员
  

• 浙江省医师学会保髋保膝学组委员
  

• 浙江省康复医学会运动医学分会委员

梁成振 副教授

• 浙江大学医学院附属第二医院 主任医师 浙大博士生导师 副教授

• 美国加州大学圣地亚哥分校和索尔克医学研究所博士后

• 浙江省杰出青年基金

• 浙江省医药卫生“创新人才”，医坛新秀

• 中国骨科医师协会基础学组委员

• 中国医药教育协会常委和青年主委

• 中国康复医学会颈椎病专业委员会基础学组常委

• 国际华人骨研终身会员

• 中国老年学和老年医学学会委员

• 以第一或通讯作者共发表重要杂志SCI论文40篇

• 主持国家自然科学基金3项，参与国家自然科学基金7项、省部级课题6项

• 国家自然科学基金、广东省等省科技项目评审专家。

• 担任Advanced Functional Material、Biomaterials等十余家SCI期刊特约审稿专家

• 获浙江省科技进步二等奖、获2020年浙江大学郑树医学精英医学奖

• 开展中国唯一的脂肪干细胞再生腰椎间盘突出症疗法

• 湘雅医学期刊社中青年编委，主参《现代医学杂志》、《中国内镜杂志》的审稿

蒋 毅 教授

• 博士在读，骨科执行主任，主任医师，硕士生导师，医学硕士，美国伊利诺伊大学管理学硕士，嘉兴市重点支撑学科(骨外科学)学科带头人。
  

• 浙江省医学会创伤分会委员、浙江省医师协会运动医学分会委员、浙江省日间手术指导中心委员、浙江省预防医学会骨关节疾病学组委员、浙江省抗癌协会骨与软组织肿瘤委员会委员、嘉兴市医学会外科会、骨科学分会委员、嘉兴市中医学会骨伤科分会副主任委员。
  

• 主持嘉兴市科技局课题2项，嘉兴市第一医院课题2项，嘉兴学院附属医院教学改革课题1项。
  

• 近5年在相关领域以第一作者于知名期刊 《J Orthop Surg Res》、《Orthop Surg》、《J Int Med Res》、《J Foot Ankle Surg》、《Frontiers in Genetics》、《中华手外科杂志》和《中华小儿外科杂志》发表多篇论文。

参考文献：

[1] 中国骨关节炎诊疗指南专家组,等. 中华疼痛学杂志,2024,20(03)：323-338.

[2]郭宗儒. 中国新药杂志,2012,21(3):223-230.

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