《内科学年鉴》综述：高血压治疗的9大问题

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2026年6月9日，内科学年鉴发表了一项综述性文章，以2025年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）高血压指南为核心，系统阐述了高血压筛查、预防、诊断和治疗，将指南推荐转化为临床实践指导。

原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-26-01311

核心结论

筛查与预防

• 血压高于115/75 mmHg时，心血管风险即开始升高。

• 2025年AHA/ACC高血压指南建议对所有成年人每年进行筛查。

• 现行指南推荐所有人群的血压目标值为<130/80mmHg，并基于近期试验证实的获益，鼓励在耐受情况下将收缩压（SBP）降至<120 mmHg。

• 生活方式干预可预防高血压的发生。

诊断

• 高血压的诊断需在≥2次就诊中，规范测得≥2次SBP平均值≥130 mmHg或舒张压（DBP）平均值≥80 mmHg。

• 初诊若基于诊室血压，应通过诊室外血压进行确认，可采用动态血压监测（ABPM）或家庭自测血压。

• 初始评估的目标包括：排查继发性高血压病因、识别其他心血管疾病（CVD）危险因素，评估并量化靶器官损害程度。

治疗

• 对于所有高血压患者，均推荐进行生活方式干预（包括减重、限制膳食钠摄入和有氧运动）。

• 如需药物治疗，四类降压药被推荐作为一线用药。对于2级高血压或需额外治疗的患者，在适应症明确时使用单片复方制剂可提高疗效并改善依从性。

• 合并症（如糖尿病、肥胖、慢性肾脏病[CKD]）的治疗需特殊考量。

• 高血压急症（以出现急性靶器官损害症状为特征）需立即处理，并进行严密监测与治疗。但无急性症状的重度高血压在门诊管理即可。

小咖详细整理了治疗部分中提及的9大问题，希望能对大家有所帮助。

1

门诊高血压患者的治疗阈值与目标是什么？

2025年AHA/ACC指南建议所有血压≥120/80mmHg的患者以及血压正常者均进行生活方式干预。所有血压≥140/90 mmHg的患者均应启动降压药物治疗（2级高血压；I类推荐）。

对于有CVD病史的患者和存在CVD高风险的患者（合并糖尿病、CKD），建议血压达到130/80mmHg时起始药物治疗，目标为<130/80 mmHg，且在耐受情况下将SBP降至<120 mmHg。

无上述合并症者，是否启动药物取决于估算的10年CVD风险。指南推荐使用PREVENT风险计算器评估CVD风险。对于1级高血压且10年CVD风险<7.5%者，可先行生活方式干预；3-6个月血压未达标则推荐启动药物治疗。

在中国进行的ESPRIT试验将11255名CVD高风险患者（包括4359名患糖尿病）随机分为强化治疗（SBP<120 mmHg）或标准治疗（SBP<140 mmHg）组。中位随访3.4年，强化治疗组的复合心血管终点事件更少（HR 0.88[95%CI，0.78-0.99]）。但其严重不良事件更多，其中低血压、电解质异常、致伤性跌倒或急性肾损伤与标准治疗组无显著差异。

BPROAD试验纳入12821名CVD风险增加，合并2型糖尿病、高血压的≥50岁患者，将其随机分配至强化（SBP<120 mmHg）或标准（SBP<140 mmHg）目标组。中位随访4.2年后，两组主要终点（主要不良心血管事件）发生率分别为1.65/100人-年、2.09/100人-年（HR 0.79[0.69-0.90]），治疗1年时即观察到差异。

对于入住机构或预期寿命有限者，血压阈值与目标应个体化。现行指南主要关注SBP目标，这可能会使动脉硬化的≥65岁人群DBP进一步降低。虽然DBP过低会增加心血管风险，尤其是已经确诊冠心病的人群，但在低DBP人群中进行的临床试验仍显示积极降低SBP有所获益，包括预防痴呆。因此，合理做法是选择SBP为治疗目标，并在DBP<65-70 mmHg的老年人中监测心绞痛加重及晕厥等症状。

2

治疗高血压推荐的生活方式干预有哪些？

2025年AHA/ACC指南推荐对所有血压升高或高血压患者进行生活方式干预。该指南新增推荐有：使用钾盐替代品，尤其是在家做饭、自行调味的人群降压效果可能最明显；可考虑超觉静坐、瑜伽辅助降压。

表.生活方式干预建议及其降压效果

限盐

AHA/ACC指南建议钠摄入量不超过2300mg/d（最好≤1500mg/d）。膳食限钠可使高血压患者SBP降低6-8mmHg，血压正常者降低3-5 mmHg。应建议患者避免或限制高钠来源，如加工食品、午餐肉、高钠汤类、面包、奶酪、亚洲菜，以及许多罐头食品；转而选择更多新鲜食品，包括水果和蔬菜。

DASH饮食

DASH饮食强调多摄入新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品，研究显示，与对照组饮食相比，DASH饮食可使高血压患者的血压降低11.4/5.5mmHg，血压正常者降低3.5/2.1 mmHg。一项比较DASH饮食与限钠饮食的试验显示，二者均可有效降压，且联用时可产生额外降压效果。

其他生活方式干预

体重每减轻1kg，收缩压下降约1mmHg，应鼓励所有超重/肥胖患者减重。临床医生还应建议每周大部分日子里进行至少30分钟的有氧运动。体力活动指南同时强调中等强度举重和等长运动对血压的益处。

2025年AHA/ACC指南建议在做饭时使用含25%-30%氯化钾的代盐。高钾饮食可有效降压，但对于CKD患者或正在服用可致血钾升高药物的患者，应监测电解质。一项系统评价汇总了16项关于代盐长期心血管效应的随机对照试验，多数研究在中国大陆及台湾地区开展，纳入较高危人群。结果显示，代盐或可降低全因死亡率（6项试验；27710名受试者；RR 0.88[0.82-0.93]；低确定性证据）和心血管死亡率（4项试验；24050名受试者；RR 0.83[0.73-0.95]；低确定性证据）。

新证据支持将超觉静坐、呼吸控制技巧、瑜伽等辅助减压。

临床医生应强烈鼓励戒烟以降低心血管风险。

3

初始应处方哪些降压药物？

2025年AHA/ACC指南建议，对于1级高血压患者，起始治疗选用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂‌（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（I类推荐）。指南不再基于种族推荐药物选择，而是将其视为一种社会建构；且大多数患者本身就需要不止一种药物，潜在的药效差异在临床实践中可能并没有意义。

对于2级高血压患者，推荐采用两药联合方案，最好使用单片复方制剂，以提高依从性，更快实现血压达标。

联合方案可选择初始药物推荐中的任意两种，但不建议联用ACEI与ARB。相较于氢氯噻嗪，大部分专家推荐氯噻酮或吲达帕胺作为长效利尿剂，但直接头对头试验有限且结果不一致。对于大多数患者来说，除非有存在明确指征的合并症，否则β受体阻滞剂并非一线选择。

4

如何根据患者特征和合并症选择降压药物？

对于糖尿病患者，四类药物（噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB及CCB）均可作为一线治疗（I类推荐）。

对于3期及以上CKD（伴或不伴糖尿病）或存在蛋白尿者，首选ACEI或ARB。

对于超重/肥胖（即使无糖尿病），2025年AHA/ACC指南支持将胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等肠促胰素类药物作为辅助，通过减重间接降低血压；BMI≥35kg/m²的重度肥胖患者可考虑减重手术以降低血压。

年轻高血压患者常对肾素–血管紧张素系统抑制有较好反应。使用ACEI或ARB治疗时，联合限钠可增强疗效。

心衰患者应接受指南推荐的药物治疗，包括ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、选择性β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2‌（SGLT2）抑制剂，必要时可加利尿剂及直接血管扩张剂。心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂和ACEI可有所获益。

妊娠期高血压管理旨在预防重度高血压和子痫前期，同时维持胎盘及胎儿最佳灌注，血压目标放宽至<140/90 mmHg。现行推荐优选β受体阻滞剂和CCB，优于甲基多巴；避免用ACEI和ARB。对于先兆子痫的高危或中危人群，服用小剂量阿司匹林能有效降低发病风险。

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拟行非心脏手术的高血压患者有哪些注意事项？

大多数患者围手术期可持续服用降压药。若SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg，最好推迟手术直至血压得到更好控制。长期服用β受体阻滞剂者应继续使用，但不建议在手术时新启动该药物。对于低血压风险较高的重大手术，术前可暂停ACEI或ARB，待术后患者病情稳定后再恢复用药。不推荐围手术期使用可乐定（尤其是口服剂型），因为这种药物突然停药会引发反跳性高血压。

出现围手术期高血压应评估可能的诱发因素，包括容量状态、镇痛是否充分、氧合情况及膀胱充盈程度，治疗时酌情调整降压药物。

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住院高血压患者有哪些注意事项？

通常情况下，患者应维持原院外用药，除非导致其住院的疾病影响了容量状态。回顾性队列研究显示，非心脏原因住院的患者进行强化降压并未带来获益，反而可能因血压骤降而带来危害。

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住院期间发现的血压升高，应如何处理？

住院期间发现血压升高，应评估其潜在诱因并予以处理。

使用校准合格的设备规范测量血压，数分钟后复测。急性疼痛、焦虑、睡眠剥夺等因素均可致血压升高。

评估并处理容量异常。审查患者用药是否含有可致血压升高药物。不依从性的患者应重启降压治疗并在出院后安排随访。

高血压急症伴有急性高血压介导的器官损害，必须将其与非紧急情况区分开。

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什么是高血压急症，院内或门诊应如何处置？

重度高血压定义为SBP≥180 mmHg或DBP≥120 mmHg，是否属于需更紧急降压的高血压急症，取决于是否存在急性靶器官损害的体征和症状。

高血压急症的早期识别与治疗至关重要，据报道其院内死亡率为13%，1年死亡率达39%。

即便低于上述血压阈值，也可能发生高血压急症，这取决于血压升高速度和既往疾病情况。治疗时的降压速度与目标因受累靶器官而异。一般而言，需先进行初始快速降压以限制靶器官损害范围，随后再缓慢、可控地降压。此类患者应立即收入重症监护病房，其可能需要静脉给药。

越来越多的证据表明，无急性靶器官损害的重度高血压进行急性降压弊大于利。慢性高血压削弱了机体的自身调节能力，快速降压会增加缺血风险。因此，只要无急性靶器官损害，就应在门诊进行评估，小幅调整药物并规律随访。为强调区分这两种情况的重要性，“重度高血压”一词已取代“高血压亚急症（hypertensive urgency）”。

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难治性高血压如何诊治？

难治性高血压指在采用不同种类、达到最大耐受剂量的3种或以上降压药（理想方案含利尿剂）治疗后，血压仍高于目标值。与非难治性高血压相比，难治性高血压患者发生心血管事件的风险增加50%。

诊断难治性高血压时，须确认诊室及诊室外血压测量准确、排除干扰或升高血压类药物的使用、核实服药依从性，并评估继发性病因。最常见继发性原因包括CKD和原发性醛固酮增多症，但前者可能不可逆，后者则常被漏诊，报道称其在难治性高血压中占比可达20%。

2025年AHA/ACC指南建议对所有难治性高血压患者检测醛固酮/肾素比值（即便血钾正常），尤其是低钾血症（自发性或利尿剂诱发）、阻塞性睡眠呼吸暂停、意外发现肾上腺占位、早发高血压家族史、在40岁及以下发生卒中的患者。若结果异常或需继续排查继发原因，转诊高血压专科。

螺内酯是难治性高血压药物管理第4种加用药物的首选，可兼顾未诊断的原发性醛固酮增多症及存在轻度醛固酮分泌过多的难治性高血压。螺内酯疗效约为β受体阻滞剂或α受体阻滞剂的2倍且价格低廉，但在难治性高血压中应用不足，可能与其需定期监测血钾及剂量相关不良反应有关。

参考文献：Ann Intern Med.2026;179:ITC81-ITC96.doi:10.7326/ANNALS-26-01311