纵隔肿瘤是良性还是恶性？听听南京鼓楼医院刘政呈医生怎么说！

体检做胸部CT，报告上除了“肺结节”，有时还会出现另一个词——“纵隔占位”或“纵隔肿物”。

很多患者看到这几个字，心里“咯噔”一下：“纵隔是什么地方？”“肿瘤？是癌吗？”“要不要手术？”

相比肺结节，大众对纵隔肿瘤的认知要少得多。我在南京鼓楼医院胸外科门诊中，经常遇到拿着体检报告一脸茫然的患者。今天，我就系统地讲一讲纵隔肿瘤到底是什么、怎么判断良恶性、以及现代微创手术如何精准切除。

一、纵隔在哪？长在纵隔里的肿瘤是什么？

纵隔是胸腔中间的一个区域——位于颈部以下、腹部之上、左右两肺之间。这个区域里有很多重要器官和组织：心脏、食管、气管、胸腺、大血管、神经、淋巴结等。

纵隔肿瘤是一个统称，指发生在纵隔区域内各种组织器官的肿瘤。它既可以是良性的（如囊肿、畸胎瘤），也可以是恶性的（如胸腺瘤、淋巴瘤）。纵隔肿瘤有两个特点：一是比较隐蔽，早期往往没有症状；二是好发于年轻人。

临床上通常根据肿瘤的生长部位，将纵隔分为前纵隔、中纵隔、后纵隔。肿瘤长在哪个位置，往往能提供肿瘤来源的重要线索：

• 前纵隔（胸骨后方、心包前方的区域）：最常见的是胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤等
• 中纵隔（心包前缘与胸椎前缘之间的区域）：以淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿为主
• 后纵隔（胸椎前方的区域）：以神经源性肿瘤最为常见

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，也是胸外科医生接触最多的纵隔肿瘤之一。胸腺瘤的发病年龄通常在40至70岁之间。

二、纵隔肿瘤有哪些症状？为什么容易被忽视？

早期纵隔肿瘤往往“悄无声息”，很多人是在体检做CT时偶然发现的。当肿瘤逐渐增大，压迫周围器官时，可能出现以下症状：

• 胸闷、胸痛
• 咳嗽、呼吸不畅
• 声音嘶哑（压迫喉返神经）
• 面部水肿（上腔静脉压迫综合征）
• 吞咽困难

特别需要注意的是，部分胸腺瘤患者会合并重症肌无力。表现为眼睑下垂、视物疲劳、肢体无力、咀嚼吞咽费力等。据统计，约10%至15%的胸腺瘤患者合并重症肌无力；反之，重症肌无力患者中也有相当比例存在胸腺病变。因此，如果出现不明原因的眼皮抬不起来、手脚没劲，一定要查一查胸部CT，看看纵隔有没有问题。

三、发现纵隔肿瘤怎么办？诊断是关键第一步

体检发现纵隔占位，先不要慌——纵隔肿瘤并非全是恶性。

精准诊断是治疗的第一步。目前，纵隔肿瘤的影像学检查主要依靠胸部增强CT。2024年美国胸外科医师学会（STS）胸腺瘤外科治疗共识文件明确推荐使用对比增强CT进行诊断，并可考虑磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）作为辅助手段。胸部增强CT能清晰呈现肿瘤的位置、大小、形态、密度以及与周围血管、气管的关系，帮助医生初步判断肿瘤性质。

对于难以明确诊断的病例，可能需要进一步检查，包括穿刺活检等。但需要注意的是，对于高度怀疑胸腺瘤的病例，穿刺活检应谨慎——因为穿刺可能导致肿瘤播散，影响后续手术治疗。2025版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——胸腺肿瘤》指出，手术是胸腺肿瘤的首选治疗方法。

根据中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会的规划，纵隔肿瘤的诊疗正朝着“规范化、精准化”的方向发展。多学科团队（MDT）协作在纵隔肿瘤的诊疗中至关重要，2024年STS共识文件也强调了多学科团队在胸腺瘤管理中的重要性。

四、纵隔肿瘤怎么治疗？绝大多数需要手术

原发性纵隔肿瘤及囊肿，绝大多数首先考虑手术治疗。但具体怎么治，取决于肿瘤的性质、大小、位置以及是否侵犯周围组织。

1. 良性纵隔肿瘤：如囊肿、良性畸胎瘤等，手术切除后通常预后良好，不需要后续放化疗。

2. 胸腺瘤：分期是决定治疗策略的核心依据。目前临床上常用的分期系统包括Masaoka-Koga分期和TNM分期。近年来，国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）和国际肺癌研究协会（IASLC）共同制定了新的分期系统，目前强烈推荐临床医生使用第九版TNM分期系统。

• 早期（I期）：肿瘤局限在包膜内，完整切除后通常不需要术后治疗
• 中期（Ⅱ期—Ⅳ期）：手术切除后可能需要辅助放疗或化疗
• 晚期：可能需要新辅助治疗或姑息性放疗

3. 恶性淋巴瘤或恶性生殖细胞肿瘤：这类肿瘤的首选治疗不是手术，而是化疗和放疗，手术仅作为辅助治疗。

4. 合并重症肌无力的胸腺瘤患者：手术切除胸腺瘤后，约三分之二患者的肌无力症状可以得到改善。这也是为什么胸腺瘤合并肌无力的患者应尽早接受手术治疗。

五、需要手术时，微创是首选——经剑突下入路的优势

如果评估后需要手术，现代胸外科已经进入了微创化、精准化的时代。

传统的前纵隔肿瘤切除手术是正中开胸手术——需要劈开胸骨，创伤大、恢复慢、术后疼痛明显。后来发展为经肋间入路的胸腔镜手术，创伤有所减轻，但对于体积较大或包绕重要血管的肿瘤，仍存在显露困难。

近年来，经剑突下入路胸腔镜手术已成为前纵隔肿物手术切除的重要术式。2025年，由赫捷院士指导、上海市第一人民医院胸外科牵头制定的《胸骨抬高经剑突下入路前纵隔肿物胸腔镜手术中国专家共识》正式发布。该共识指出，这一术式在增加术野暴露、减少手术创伤、缓解术后疼痛、改善美容效果等方面具有显著优势。

经剑突下入路相比传统手术的优势：

• 不经过肋间，避免损伤肋间神经，术后疼痛明显减轻
• 可获得与正中开胸类似的手术视野，暴露更充分
• 术后恢复快、并发症少，符合加速康复外科理念
• 切口隐蔽，美容效果更好

在南京鼓楼医院胸外科（肺外科），我们常规开展经剑突下单孔胸腔镜手术——这是我在省内率先开展的技术。对于符合条件的患者，还可以采用保留自主呼吸的非气管插管麻醉方式进行手术，进一步加速术后康复。

六、给纵隔肿瘤患者的几点建议

1. 体检发现纵隔占位，先找专业的胸外科医生读片：不要自己上网查资料吓自己。纵隔肿瘤种类繁多，良恶性差异很大，专业医生的影像读片和风险评估是科学决策的第一步。

2. 有重症肌无力症状，别忘了查胸部CT：如果出现眼睑下垂、肢体无力等症状，除了看神经内科，也一定要做胸部增强CT排除胸腺瘤。

3. 选择有经验的医疗团队和微创技术：纵隔肿瘤的手术对技术要求较高，尤其是位于前纵隔、紧邻大血管的肿瘤。选择具备经剑突下微创手术能力的团队，能显著降低手术创伤、加速术后康复。

4. 该手术时不要拖：纵隔肿瘤一旦确诊且有手术指征，建议尽早手术。拖得越久，肿瘤可能越大、侵犯范围越广，手术难度和风险也会增加。

5. 术后规范随访：纵隔肿瘤术后需要按照医嘱定期复查。胸腺瘤随访时间较长，一般需要随访5至10年。

南京鼓楼医院胸外科（肺外科） 刘政呈 主任医师

医学博士 | 硕士研究生导师 | AATS Graham奖获得者 | 约翰·霍普金斯医院访问学者