北京
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合、关口前移，积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，从源头上减少违法违规问题的发生。
一是主动公开监管规则，公开发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点。通过国家医保局官网和公众号持续公开发布智能监管规则和知识点，帮助医务人员更好的了解和掌握医保基金监管规则，助力定点医药机构提升自我管理。二是大力推进事前提醒系统建设，依托医保信息平台，建设完善事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，免费调用，在医务人员诊疗过程中即可对违规风险进行提醒、预警和拦截。三是支持个性化管理应用，对于技术实力较强、信息化基础较好的医药机构，鼓励其将国家公开的“两库”规则和知识点嵌入医院HIS系统，提高运行效率，满足个性化管理需要。
根据国家医保信息平台数据，截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目标。其中，定点零售药店接入率82%，定点医疗机构接入率65%，三级、二级、一级及以下医疗机构接入率分别为92%、85%、64%。公立医疗机构和民营医疗机构接入率分别为62%和76%。分省份看，全国已有安徽、湖北、天津、河北、吉林、黑龙江、福建、甘肃、贵州9个省份和新疆生产建设兵团接入率超90%。今年1-6月，医保智能监管事前提醒已累计5605万人次，涉及金额129亿元。
下一步，国家医保局将指导各级医保部门，不断优化完善事前提醒系统，动态完善智能监管规则库、知识库并向社会公开，为事前提醒工作提供有力支撑，持续赋能广大定点医药机构，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。
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