家医签约案例丨永昌县河西堡镇社区卫生服务中心残疾人健康管理实践

供稿单位：甘肃省金昌市永昌县河西堡镇社区卫生服务中心

作者：徐华

摘要

针对辖区持证残疾人和严重精神障碍患者出行不便、康复就医难、家庭照护负担重，以及跨部门健康数据不互通、协同管理不足等问题，甘肃省金昌市永昌县河西堡镇社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为核心抓手，通过建立社区、公安、民政、残联、综治五方月度信息互通机制，统筹整合数据、阵地和服务资源，搭建“筛查—建档—随访—诊疗—康复—帮扶”全周期服务闭环；同时在残疾人日间照料中心设置驻点康复服务站，推行医疗、康复、日间照料一体化服务，并组建家庭医生队伍对重度残疾人、残疾儿童开展一对一结对帮扶。目前辖区残疾人签约已实现全覆盖，严重精神障碍患者规范管理率达98.98%、规律服药率达93.88%，有效减轻了残疾家庭照护压力，形成了一套可复制、可推广的基层特殊人群健康服务模式。

一、机构基本概况

永昌县河西堡镇社区卫生服务中心为公益性基层公立医疗机构，服务覆盖5个社区及周边工业园区，服务常住人口3万余人。中心集基本医疗、公共卫生、中医康复、健康教育服务于一体，重点承担老年人、慢性病、残疾人、严重精神障碍患者等特殊人群健康管理与家庭医生签约服务工作。中心长期聚焦特殊群体急难愁盼，主动对接残联、社区、民政等多方单位，持续优化惠残便民健康服务供给，着力补齐残疾人康复、随访、居家照护服务短板。

二、案例背景

河西堡镇常住人口规模大、工业人口集中，残疾人、严重精神障碍患者是重点兜底特殊群体。该群体行动受限、康复渠道单一，家属长期照护压力大，卫健、残联、社区等单位信息割裂，协同管控机制不健全，惠残服务落地存在堵点。

中心立足基层医疗卫生职能，紧扣家庭医生签约主线，聚焦残疾人健康保障难点，实行精准管理、多部门协同、医康融合、结对帮扶，联动卫健、残联、社区、公安、民政、综治六类主体，统筹整合各方数据、阵地、服务资源，构建全流程、人性化残疾人健康管理体系，打通特殊群体健康服务“最后一公里”，提升残疾人及家属获得感、幸福感、安全感。

三、主要做法

（一）精准签约建档，织牢残疾人健康管理基本底盘

中心将残疾人健康管理列为签约服务重点，落实“一人一档、分类施策、全程跟踪”精细化管理机制。联合社区网格员全覆盖入户摸排，按照肢体、智力、精神残疾分类建立电子健康档案，做到不漏一户、不落一人。目前辖区持证残疾人761人，其中精神残疾84人、在册严重精神障碍患者98人，实现应签尽签。

针对严重精神障碍人群管理薄弱环节，搭建“筛查—建档—随访—救治—社区康复”完整服务链条。为重度残疾、一户多残、独居失能服务对象开通上门签约、优先体检绿色通道，按季度开展随访与危险性分级评估，实现特殊人群动态管控、康复需求及时响应。

（二）多部门联动共治，构建多方协同防护网络

针对残疾人信息分散、风险协同管控不足、惠残政策落地不畅等短板，建立社区、公安、民政、残联、综治五方月度信息交换比对机制。每月联合开展入户走访、风险评估，动态更新健康档案、监护、就医康复等信息，做到底数清、情况明、数据准。

严格落实严重精神障碍患者监护责任制度，逐户与监护人签订监护协议，明确日常看护、服药督导、病情监测、突发情况上报工作职责；家庭医生同步入户指导、定期回访，构建“家庭监护+社区排查+医疗机构诊疗”三位一体管控模式。

规范落实严重精神障碍患者服药救助政策，安排专人全程负责申报、审核、兑付工作，有效减轻残疾家庭用药经济负担。依托常态化跨部门协同管理，辖区严重精神障碍患者规范管理率达98.98%，规律服药率93.88%，患者整体病情稳定可控。

（三）医康照料一体化，打造家门口康复暖心阵地

中心主动对接辖区残疾人日间照料中心，创新推行医疗、康复、日间照料融合服务模式。固定每周安排医务人员驻点值守，常态化为残疾人提供血压血糖监测、常规体格检查、慢病干预、个性化用药指导、健康宣教等基础医疗服务；每周二、周四设置专属康复服务时段，开展肢体功能康复、认知矫正、生活自理能力训练、心理疏导干预，持续改善残疾人躯体功能、舒缓心理压力。

同步丰富精神文化疗愈服务，开设书法、歌唱、舞蹈等趣味公益课程，组织残疾人开展手工鞋垫、钻石贴画等手工制作活动，依靠集体互动、手工疗愈引导残疾人走出封闭社交状态，重塑自我价值感与归属感，让日间照料中心成为兼具康复诊疗、情感陪伴功能的温馨服务家园。

（四）爱心结对精准帮扶，传递基层民生服务温度

依托甘肃省助残爱心工程，中心组建家庭医生爱心帮扶小队，对残疾儿童、严重精神障碍患者、失能残疾人实行结对帮扶，结合个人情况制定个性化康复干预方案。

典型案例1：脑瘫患儿成成（化名），初评估智力发育迟缓IQ仅26分，9岁认知水平仅等同于4岁儿童。中心将其列为重点签约帮扶对象，量身定制长期康复训练计划，定期上门开展康复干预、持续跟踪引导。经过多年系统化康复服务，患儿认知评分提升至74分，语言表达、行为自理能力明显改善，性格开朗乐于沟通，家庭重获生活希望。

典型案例2：精神障碍合并下肢静脉曲张患者东东哥（化名），行动不便、缺乏专人照料，自主就医存在较大困难。家庭医生团队全程代办住院手续、陪同诊疗，出院后持续上门换药、康复理疗、督导规范服药，同步开展心理疏导。目前患者精神状态平稳，生活作息规律，主动配合随访与健康管理，重新树立生活信心。

四、工作成效

中心依托家庭医生签约服务纽带，通过全覆盖建档、跨部门协同管控、一体化医康阵地、结对帮扶四项举措，完善残疾人全周期健康服务体系，取得显著实效：

1. 人群管理全面兜底：持证残疾人签约覆盖率31.93%，严重精神障碍患者规范管理、规律服药两项核心指标稳定达标，高风险人员实现动态管控，辖区未发生重大肇事肇祸事件；

2. 康复服务就近可及：日间照料中心驻点累计提供体检、康复、心理疏导服务1150余人次，大幅降低残疾家庭往返医院陪护成本；

3. 困难群体有效纾困：重度残疾人、残疾儿童经个性化干预后身心状况持续改善，家庭长期照护压力明显降低，群众满意度稳步提升；

4. 基层治理持续增效：多部门信息共享、共管共治机制常态化运行，扶残助残服务网络不断完善，辖区和谐稳定氛围持续巩固。

五、经验启示与下一步计划

（一）经验启示

一是以家庭医生签约为核心抓手，依托标准化一人一档动态台账，实现残疾人健康精细化、常态化管理；二是健全跨部门协同联动机制，打通多单位数据壁垒，构建多方联动、资源共享长效工作模式；三是坚持医康融合发展，统筹诊疗、康复、心理、文化疗愈多元服务，满足残疾人多层次健康需求；四是推行个性化温情帮扶，聚焦特殊困难个体精准施策，让基层健康服务即有专业力度，更有民生温度。

（二）未来工作方向

下一步，中心将持续深化残疾人健康管理提质增效：优化家庭医生签约履约清单，扩充康复专业人员、配齐标准化康复器械；拓展线上随访、远程健康指导等数字化便民服务；深化与残疾人日间照料中心长效合作机制，持续完善“筛查、诊疗、康复、跟踪、帮扶”全链条服务模式，不断提升基层助残健康服务专业水平，为健全县域特殊人群公共卫生服务体系、建设健康永昌贡献基层力量。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲