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当被保险人因病情紧急或公立医院无法提供特定治疗而选择非公立医院时，保险公司常以“非公立医院就诊”为由拒赔。然而，《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，在紧急情况或医疗必要性的前提下，非公立医院就诊不应成为拒赔的绝对理由。泽良律所在广州市代理的一起白血病CAR-T治疗理赔案中，面对保险公司以“非我司认可医院”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得45万元保险金。
案情描述
小许，16岁，广东广州番禺人，高中生。两年前父母为他投保了一份百万医疗险。2025年10月，小许因反复发热、骨痛就医，经骨髓穿刺确诊为急性B淋巴细胞白血病。经两轮化疗效果不佳，主治医生建议行CAR-T细胞免疫治疗，但该院暂未开展此项技术，医生推荐转至一家开展CAR-T临床试验的血液病专科医院（非公立）。小许的父母在那家医院为儿子完成了CAR-T治疗，累计花费45万元后向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
一个月后，小许家收到《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次就诊的XX血液病医院并非我司认可的'二级及以上公立医院'，不符合合同约定的医院范围，本次就医费用不予赔付。”小许的父母急得团团转——公立医院说做不了CAR-T才转院的，又不是自己非要挑私立医院。经病友推荐，小许家联系了泽良律师事务所。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后明确指出以下突破点：1. 依据《保险法》第三十条不利解释原则，对医院范围的限制性条款存在争议时应作有利于被保险人的解释。2. 依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得以治疗机构不符合约定为由拒赔合理且必要的医疗费用。CAR-T治疗是化疗效果不佳后挽救生命的必要手段，具有充分的医疗必要性。3. 依据紧急情况例外规则及医疗必要性原则，当公立医院无法提供特定治疗时，被保险人转至具备相应技术能力的非公立医院具有合理性。4. 证据链构建方向：公立医院的转院建议书（注明本院无法开展CAR-T）、CAR-T治疗记录和费用清单、住院病历和病理报告、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队长期深耕广州地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理小许向当地法院提起了诉讼。
案件结果
最终，小许成功获赔CAR-T治疗费用45万元。本案的突破点在于医疗必要性与合同条款限制的合理权衡。泽良律师论证指出，小许在公立医院经两轮规范化疗效果不佳后，主治医生明确建议行CAR-T治疗并出具了转院意见书，转院至具备该技术资质的专科医院是挽救生命的唯一合理选择，而非患者的个人偏好。当合同条款的限制与患者的生命健康权发生冲突时，医疗必要性和生命权益应当优先于对医院性质的机械限制。泽良律师同时援引了《健康保险管理办法》第二十二条，指出保险公司不得以治疗机构性质为由拒赔合理且必要的医疗费用。在医学紧迫性和法律依据的共同作用下，保险公司最终全额支付了45万元。拿到赔款那天，小许的母亲说：“从收到拒赔通知书到拿到这笔钱，每一步都像在翻山。”
泽良（广州）律师事务所
广东省广州市天河区花城大道68号环球都会广场17层
咨询热线：0592-5973521
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