复杂性创伤后应激障碍治疗中的问题介绍

目前，针对创伤后应激障碍（PTSD）和急性应激障碍的短期认知行为疗法和暴露疗法的疗效研究日益增多（参见Bryant等人，1999；Foa等人，2000）相比，针对复杂性PTSD治疗的疗效研究却十分匮乏。

然而，许多创伤幸存者会经历超越PTSD范畴的广泛性多症状障碍。国际创伤应激学会（ISTSS）认识到需要对复杂性PTSD的病因、诊断和治疗进行进一步的临床研究。ISTSS主席邦妮·格林于2000年11月成立了复杂性创伤工作组（CTTF），成员包括约翰·布里埃尔、克里斯汀·库尔图瓦、朱利安·福特、劳里·珀尔曼、奥诺·范德哈特和贝塞尔·范德科尔克。CTTF将根据文献综述提出关于复杂性PTSD进一步研究的建议，该综述将发表在《创伤应激杂志》的特刊上。本文将介绍复杂性PTSD治疗中存在的问题。

研究表明，创伤后应激障碍（PTSD）常伴有多种共病（例如，人格障碍、情感障碍、焦虑症、分离性障碍、成瘾症和饮食障碍；Perkonigg 等，2000）。许多创伤幸存者在依恋、认知、记忆、情绪调节、自我参照和意义感等方面均存在障碍（例如，Briere，1997；Ford，1999；McCann & Pearlman，1990；van der Kolk，1996）。因此，与其单独处理这些共病，不如采用全面、个体化、循证且理论指导的方法，来治疗复杂创伤的后遗症。

普遍认为，分阶段治疗是标准治疗方法（Brown et al., 1998）。皮埃尔·雅内提出了三个阶段：

第一阶段——稳定期；第二阶段——创伤记忆的消退期；第三阶段——人格（重）整合与康复期。

然而，这些阶段并非严格线性发展，而是被认为呈螺旋式进行，各阶段之间频繁交替（Courtois, 1999）。在整个治疗过程中，必须根据患者的耐受程度谨慎控制节奏，同时关注以下几个核心目标：整合人格中分离的各个方面；重建安全型依恋；培养自我管理能力；以及构建连贯的个人叙事（参见Brown et al., 1998; Herman, 1992; Saakvitne, Gamble, Pearlman & Lev, 2000）。

第一阶段侧重于安全。重点在于消除或控制危险行为和人际关系、自残、药物滥用和冲动控制障碍。同时，治疗关系中的安全也至关重要。

心理教育和技能培养有助于患者获得“内在”安全感（例如，减少对想法、感受、分离性发作和一般痛苦的恐惧），并增强人际关系、情绪调节、痛苦耐受力和日常生活技能。

在连贯全面的治疗方案中，关注并治疗轴I、轴II和轴III共病至关重要。药物治疗通常用于辅助控制严重症状（例如，焦虑、抑郁、愤怒、冲动、失眠；Friedman，2000）。

在第二阶段，治疗的重点是创伤记忆的处理。正如Janet所指出的，对创伤记忆的恐惧（即极度回避和恐惧）是创伤后精神病理学的核心（van der Hart等人，1993）。

因此，对创伤素材采取循序渐进、有控制的方法至关重要；否则，患者很可能在创伤记忆再次激活时继续回避和分离。在此阶段，必须解决强烈的、不安全的依恋冲突，包括与忽视或虐待的照护者或其他施虐者之间的不安全依恋。必须构建创伤的叙事，但不能重述创伤——也就是说，不能无意中加剧原发性侵入性重现体验症状。一些创伤治疗方法明确地在第一阶段开始逐步进行创伤处理工作，并贯穿所有三个阶段（Briere，1997；Ford & Kidd，1998）。

最后，在第三阶段，人格（重）整合和康复是重点。患者将获得支持，以过上功能性的生活。

由于回避创伤性刺激以及无法适应和整合各种复杂的经历，患者的生活功能往往受到严重限制。许多患者在这个阶段难以承受变化，也难以应对日常生活中的各种变故。

练习、循序渐进的训练、持续的脑力活动以及增强对（相对）安全的当下环境的觉察力都是重要的干预措施。存在主义和精神层面的问题通常也需要治疗。最终，第三阶段的治疗旨在增强患者在生理、性、情感和人际交往方面的自主性和亲密能力。

阶段性治疗模式仍处于发展初期。其具体的潜在理论假设和必要的临床技术需要充分阐明和仔细评估。

例如，近期的一些结果研究对传统创伤聚焦“暴露疗法”在第二阶段对复杂发展性不良创伤幸存者的安全性、必要性和有效性提出了质疑（McDonagh-Coyle等，1999）。

目前创伤后应激障碍（PTSD）治疗的循证基础承认处理复杂后遗症的重要性，但提供的指导却很少（参见Foa等，2000）。

目前一项旨在厘清这些因素影响的研究是一项专家调查，该调查邀请治疗多症状患者的经验丰富的临床医生对治疗中复杂变量的重要性进行分类和评分。这项调查的结果将在新奥尔良举行的国际创伤后应激障碍学会（ISTSS）第17届年会上公布。

参考文献：

Briere, J. (1997). “治疗童年时期遭受严重虐待的成年人：自我创伤模型。”载于 D. Wolfe、R.McMahon 和 R. Peters (编)，《儿童虐待：贯穿生命周期的预防和治疗新方向》（177-204）。加利福尼亚州千橡市：Sage 出版社。

Brown D.、Scheflin, A. 和 Hammond, D. (1998).《记忆、创伤治疗与法律》。纽约：Norton 出版社。

Bryant, R.、Sackville, T.、Dang, S.、Moulds, M. 和 Guthrie, R. (1999). “治疗急性应激障碍：认知行为疗法和支持性咨询技术的评估。”《美国精神病学杂志》，156，1780-1786。

Courtois, C. (1999).《性虐待回忆：治疗原则和指南》。纽约：诺顿出版社。

Foa, E.、Keane, T. 和 Friedman, M.（编）（2000）。《创伤后应激障碍的有效治疗：国际创伤应激研究协会实践指南》。纽约：吉尔福德出版社。

Ford, J.（1999）。“战区军事创伤后的创伤后应激障碍和极端应激障碍：共病但不同的综合征？”《咨询与临床心理学杂志》，67，3-12。

Ford, J. 和 Kidd, P.（1998）。“童年早期创伤和极端应激障碍作为慢性创伤后应激障碍治疗结果的预测因素。”《创伤应激杂志》，11，743-761。Friedman, MJ（2000）。“创伤后应激障碍药物治疗文献指南。”《创伤后应激障碍研究季刊》，11（1），1-7。

Herman, J.（1992）。《创伤与康复》。纽约：基础书籍出版社。
McDonagh-Coyle, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Mueser, K., Demment, C., & Descamps, M. (1999). “认知行为疗法治疗患有创伤后应激障碍的童年性虐待幸存者。”《国际创伤应激研究学会会议录》，15，36。

Perkonigg, A., Kessler, R., Storz, S., & Wittchen, H. (2000). “社区中的创伤事件和创伤后应激障碍：患病率、危险因素和共病。”《北欧精神病学报》，101，46-59。

Vander Hart, O., Steele, K., Boon, S., & Brown, P. (1993). “创伤记忆的治疗：综合、实现和整合。”分离，6，162-80。

Vander Kolk，B.（1996）。“创伤适应的复杂性：自我调节、刺激辨别和人格发展。”载于BA van der Kolk、A. McFarlane和L. Weisaeth（编），《创伤应激》（182-213）。纽约：吉尔福德出版社。

注：本文作者奥诺·范德哈特、凯西·斯蒂尔和朱利安·D·福特。Onno van der Hart博士是ISTSS秘书，乌得勒支大学临床心理学系教授，泽斯特Cats-Polm研究所研究主任，以及阿姆斯特丹Buitenamstel心理健康中心的心理学家/心理治疗师。Kathy Steele拥有MN和CS认证，是一位私人执业心理治疗师，也是佐治亚州亚特兰大都市咨询服务中心的临床培训主任。Julian D. Ford博士是康涅狄格大学医学院精神病学副教授，儿童健康与发展研究所高级学术研究员，以及康涅狄格大学健康中心的执业临床心理学家。

文章来源于国际创伤应激研究协会

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