线上程序说能保，人工理赔说“不” 太平洋产险“通融性赔付” 后拒绝再赔

导读

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首次申请理赔的9000多元顺利到账后，韩女士在保险期限内第二次申请的医疗费用报销被保险公司拒绝，理由是，韩女士在投保时未如实告知相关病史，之前报销的9000多元属于“通融性赔付”，不具备延续效力。

新闻漫画。（来源：信号新闻）

信网·信号新闻8月27日讯　今年3月，山东济南的韩女士线上购买了太平洋产险的家庭团体住院医疗保险，5月，被保险人之一——她的母亲被查出癌症。该保险条款约定，在保险期限内被保险人可以共享上限为300万元的报销额度，且可多次理赔。首次申请理赔的9000多元顺利到账后，韩女士在保险期限内第二次申请的医疗费用报销被保险公司拒绝，理由是，韩女士在投保时未如实告知相关病史，之前报销的9000多元属于“通融性赔付”，不具备延续效力。

为家庭添置保障 投保次月家人确诊乳腺癌

韩女士向信号新闻(0532-80889431)表示，今年3月，她决定为全家购置医疗险，反复比较后，她购买了支持线上智能核保的太平洋产险“家庭团体住院医疗保险（H2023）”。这款保险可以在线上录入投保人的既往病史，提前测试能否购买。4月2日，韩女士在中国太平洋财产保险股份有限公司（以下简称：太平洋产险）线上小程序给自己、两个孩子、公公婆婆还有母亲6个人买了一份“家庭团体住院医疗保险（H2023）”，一年总保费为5105元。这款保险的保障内容包括了住院医疗保险金、恶性肿瘤（重度）特定药品费用等，保险期为2026年4月3日至2027年4月3日。

5月1日，韩女士的母亲被确诊为“右乳浸润性导管癌2级”，且右侧腋窝淋巴结查见癌转移。需要经历多轮化疗、靶向治疗，再进行手术，整个治疗周期预计至少要1年。

首次理赔全额到账 后续理赔遭到拒绝

5月22日，韩女士在母亲做完第一轮治疗后线上提交了相关资料，向保险公司提出理赔。太平洋产险方面给出回复：拒赔。理由是，韩女士的母亲2022年曾检查出右乳良性肿物，韩女士投保时并未对此情况如实告知。

韩女士承认保险公司提出的“病史”属实，但自己并非故意隐瞒，一来因为时间较久，自己忘记了这个“小手术”，另一方面，她不确定已切除的良性肿物是否属于申报范围，是否影响成功投保。

为此，韩女士特意试操作了同款保险产品的智能核保，主动勾选了2022年乳腺纤维瘤、乳腺结节切除术，并填写了病灶已切除的情况，系统最终判定该情况可以正常承保，但提示对乳腺良性疾病导致的医疗费用不承担赔付责任。据此，韩女士认为，即便存在既往良性病史，也不影响本次乳腺癌恶性肿瘤的理赔权益。

随后，韩女士向保险公司提交了完整的智能核保操作录屏及相关病史材料。韩女士称，新的材料通过了保险公司的审核，不久，保险公司将9000多元理赔款足额赔付到账。

按照保险条款，被保险人可以在保险约定的时限内多次报销住院医疗费用、恶性肿瘤（重度）特定药品费用等，最高为300万元。7月21日，韩女士把母亲新一轮的治疗费用理赔材料提交后，再次收到了“拒赔”通知，理由依然是投保时未如实告知既往病史。对于之前赔付的9000多元，保险公司解释为“通融赔付”。保险公司认为，韩女士母亲这次的乳腺癌治疗关联既往乳腺病史，属于既往症范畴，因此拒绝二次理赔。

韩女士认为，首次理赔时保险公司已完整调取、核查母亲全部既往病历，审核完成并结案到账，等同于认可了母亲作为被保险人的理赔资格。同一病症的接续治疗，保险公司单方推翻已生效的理赔结论，让她很难理解。韩女士表示，如果双方无法协商和解，会通过监管投诉、司法诉讼等途径进行维权。

保险公司：首次为通融赔付 不具备延续效力

针对本次理赔纠纷，太平洋产险工作人员向信号新闻表示，该案例中公司作出拒赔决定的核心原因是投保人投保时未如实告知被保险人的既往病史。被保险人2022年有乳腺良性肿物，该情况属于投保健康告知问询范畴，投保人投保时未如实勾选填报，依据保险合同相关条款，公司予以拒赔。

对韩女士提出的未告知的乳腺良性病史通过了智能核保，可正常承保的疑问，工作人员回应称，系统智能核保判定可以投保，仅代表保单能够生效、具备投保资格，但是理赔的范围肯定是有限的。被保险人本次乳腺癌治疗与既往乳腺病史存在关联，属于既往症相关责任免除范畴，“跟既往病有关的，我们肯定是没法理赔的。”

对于为何被投保人第一次申请理赔通过，是否存在同一病症前后理赔结论不一的情况，工作人员强调，首次理赔款项为公司酌情作出的通融赔付，属于单次特殊处理结果，不代表公司认可投保行为合规，也不视为放弃合同抗辩权利。通融赔付无延续性，不能作为后续持续理赔的依据，目前公司已依法出具拒赔通知书。

业内人士：不如实告知病史保险公司有权拒保 但通融赔付需明确告知

对于本次理赔争议，资深保险业内人士张女士表示，投保人需针对保险公司明确问询的既往病症，依法履行如实告知义务。结合本案来看，被保险人2022年乳腺良性肿物切除手术史，属于投保问询范围内的既往病史，投保人投保时未完成对应勾选告知，客观存在告知瑕疵。按照行业常规审核逻辑，保险公司以此认定投保存在问题、拒绝后续理赔，符合保险合同的基础条款约定。

在张女士看来，本案的争议焦点并非告知瑕疵，而是智能核保公示规则与人工理赔认定的冲突。投保人复测完整投保流程可以证实，如实录入被保险人乳腺良性肿物病史后，系统依旧判定可以正常承保，仅提示对乳腺良性病项引发的疾病不予赔付。对普通消费者而言，保险公司平台智能核保的公示结果，是其判断投保资格、预判理赔范围的核心依据，这也是本次理赔纠纷产生的关键原因。

张女士分析，若经查实，涉案既往良性病史不会影响保险公司初始承保结果，且新旧病症不存在直接因果关联，法院通常会支持投保人的理赔诉求；反之，法院则会认可保险公司的拒赔结论。“最终处理结果，仍需以监管调解结果或司法生效判决为准。”（信网记者）

[来源：信网 编辑：王荣]