医保诈骗案实际控制人、股东主观明知的无罪辩护

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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张春律师在办理民营医院医保诈骗刑事案件办理过程中，发现实际控制人、大股东被刑事追诉已经成为司法实践中的常态现象。办案机关基于实际控制人对医院享有股权、掌控经营的外观特征，时常形成一种推定逻辑：只要医院内部出现挂床住院、虚增诊疗、篡改病案等医保违规行为，就直接推定实际控制人具有组织、授意、默许实施医保诈骗的主观故意，将全案的涉案责任归责于实控人。但身份地位不等于犯罪故意，管理上的疏漏、行政法层面的失职，不能直接等同于刑法诈骗罪要求的非法占有目的与共同犯罪故意。辩护工作的核心，就是打破“实际控制人 = 当然犯罪决策者” 的惯性推定，以完整证据链标准对主观明知进行实质审查，厘清行政失职与刑事犯罪的边界，实现罪刑法定与责任主义的统一。

诈骗罪属于目的犯，成立共同犯罪，不仅要有客观的危害行为，还必须证明行为人主观上明知他人实施骗取医保基金的行为，存在犯意联络，具有非法占有公共基金的目的。两高一部关于办理医保骗保刑事案件的指导意见明确，应当对组织、策划、实施人员追究诈骗罪刑事责任，法律也没有规定只要具备实控人身份就一律入罪的规则。实控人身份只是一个身份表征，是办案线索，绝非定罪依据。不能把股权控制关系直接等价于犯罪的组织、策划行为，不能把“应当监管” 的行政义务直接转化为刑法上的犯罪故意。

实务当中很多案件，指控实控人主观明知的证据，仅仅来源于科室主任、医保办工作人员、一线医护人员的言词指证。同案被告人的供述、证人证言，本身属于利害关系言词证据，在趋利避害心理驱动之下，存在推卸自身责任、向上攀咬的现实风险。部分医护人员为了争取自首、立功、从轻处理，会将科室自主决定、私下违规操作的行为，表述为受到老板的授意、默许。如果案卷之中，没有与之相互印证的客观书证、电子数据，仅有言词证据，那么这份主观明知的证据链就存在根本性断裂。

刑事诉讼法第五十五条确立重证据、不轻信口供原则，即便多名同案人员作出类似指证，若全部言词证据均缺少客观证据支撑，依然达不到证据确实充分、排除合理怀疑的证明标准。张春律师在办理医保诈骗的经验告诉大家，阅卷时应当逐项检索案卷，重点核查是否存在实控人下达骗保指令的直接证据：有没有院务会、周例会会议纪要，工作微信群聊天记录，内部下发的管理制度文件，签字审批单据，资金分配、私分赃款记录。如果上述客观证据全部缺失，仅仅依靠言词笔录，就应当提出：现有证据无法证实实控人下达、授意、默许实施挂床、虚增项目、篡改病历等骗保行为，不能仅凭股东、实控人的身份推定其主观明知。

这里需要区分两种完全不同的情形。第一种是医院自上而下形成系统性骗保机制：实控人设置与医保结算挂钩的畸形绩效考核制度，会议上明确暗示、要求科室通过变通方式多获取医保额度，在发现违规之后不予制止，反而要求内部做好掩盖，存在完整书证、电子记录予以佐证，此时能够证实实控人具备诈骗的主观故意，应当承担刑事责任。第二种情形，医院虽然建立了医保合规制度，但科室负责人、医保办人员出于科室创收、个人绩效考量，私下越权操作，隐瞒管理层实施违规行为，也就是实践中“瞒上欺下” 的情形。对于后一种情形，实控人虽然存在管理监督不到位的问题，但属于行政监管意义上的失职，不等于刑法层面的诈骗故意，不应当对科室人员私下实施的犯罪承担刑事责任。

辩护工作不能仅仅停留在口头辩解“我不知情”，而是要主动收集、提交反向证据，构建起医院内部风险隔离已经建立的事实，以此印证实控人并不知晓科室的私下违规行为。辩护应当重点调取的证据材料，包括医院成文的医保合规管理制度、反医保欺诈培训签到表与课件、历次医保自查自纠的工作台账、内部审计记录；如果过往已经发现过个别医护违规，还应当调取内部处罚通知、谈话记录、处理文件。这一组证据要证明，医院客观上设置了禁止骗保的内部规则，实控人履行了制度搭建、合规教育的管理义务，并不希望、也没有默许发生骗取医保基金的行为。

很多民营精神病专科医院、康复类医院，业务链条复杂，临床诊疗交由业务院长、科室主任全权负责，实际控制人只负责出资、基建、对外财务宏观管理，并不深度介入临床病案、医保结算的具体业务。这类案件更容易出现身份归责的误区。实控人作为投资人，对医院负有监管义务，但监管义务不等于只要出现违规就构成犯罪。监管失职承担的是行政责任，包括医保局的罚款、扣减保证金、取消定点资格；而刑事诈骗需要证明积极的授意、策划或者明确的默许。单纯管理漏洞，最多属于行政过失，刑法不处罚过失型的医保诈骗行为。

在审查起诉阶段的辩护意见之中，应当着重阐释二者的区别：行政法上的失职，评价的是“有没有尽到监管义务”；刑法共同犯罪的主观明知，评价的是 “知不知道正在实施诈骗，希望或者放任骗保结果发生”。两者评价对象完全不同。即便实控人作为大股东，没有把内部监管做到滴水不漏，出现监管漏洞，也只是行政层面的过错，不能直接跨越到刑事归责。

当然，辩护也要清醒认识司法实践现实，司法机关会结合利益归属辅助判断主观心态。如果科室违规所产生的额外医保收入全部进入医院对公账户，用于医院采购药品、发放工资、改扩建，并未被实控人个人私分侵吞，该事实同样可以作为佐证实控人没有非法占有个人目的的辅助材料。但也要注意，不能简单认为资金进入公账就当然无罪，还是要回归核心问题：有没有证据证明实控人知晓并容忍虚构医药服务的行为。资金流向只是辅助证据，不能替代犯意联络的直接证据。

同时辩护要识别办案机关常见的推定陷阱。比如医院存在医保结算金额逐年上涨，就推定实控人应当意识到存在骗保；或者医保飞行检查曾经提出整改意见，就推定实控人主观明知。对此辩护要提出抗辩：医保结算上涨可以来源于患者收治量自然增长、病种结构变化；医保部门的整改意见大多指向流程瑕疵、病历书写不规范，不等于告知医院存在刑法意义上虚构诊疗的诈骗行为。知晓行政违规风险，不能等同于知晓正在实施刑事诈骗犯罪。

辩护律师办理此类案件，要充分运用证据规则对控方证据链进行拆解。如果控方全部主观明知证据来源于同案利害关系人的言词证据，没有会议记录、聊天记录、指令文件、赃款分配记录等客观证据予以印证，那么就无法排除科室人员越权操作、刻意隐瞒管理层的合理怀疑，达不到刑事诉讼证明标准，应当作出存疑不起诉的辩护意见。

责任主义是刑法的基本原则，刑事责任不能搞身份连坐。民营医院实控人固然负有重大经营管理责任，对于系统性、自上而下组织的医保诈骗，应当依法予以严惩。但同时司法也应当守住证据底线，不能因为打击医保诈骗的政策导向，虚化主观明知的证明标准，仅凭身份标签就完成入罪推定。破除“实际控制人 = 当然犯罪决策者” 的思维定式，坚持对主观明知的证据进行实质审查，区分行政监管失职与刑事诈骗故意，既是保障涉案当事人合法权益，也能够划清医疗行业经营风险与刑事犯罪的边界，实现司法办案法律效果与社会效果的平衡。