医疗险理赔金额低于实际花费，保险公司未足额赔付如何争取差额？

何帆律师 · 保险拒赔维权系列

医疗险理赔金额低于实际花费
保险公司未足额赔付如何争取差额？

差额计算合理且必要赔付比例药品目录

裁判要旨

医疗险中，保险公司未按照合同约定的赔付标准足额赔付医疗费用的，若保险公司存在理赔计算错误或不当扣减，被保险人有权要求补足相应差额，法院通常予以支持。

1案件概况与案情经过

2023年6月，投保人为其家庭成员投保了一份百万医疗险，年度保额200万元，免赔额1万元，赔付比例为100%（经医保结算后）。保险合同约定，对于被保险人在保险期间内因疾病住院治疗产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后，按照合同约定的比例进行赔付。

何帆律师团队接受委托后，整理委托人提供的投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料，依法向法院提起诉讼。

保险期间内，被保险人因确诊重大疾病入院治疗，累计住院多次，产生医疗费用合计十余万元。其中医保支付部分约占60%个人自费部分包括住院费、手术费、药品费、检查费等。被保险人向保险公司申请理赔后，保险公司出具的理赔决定中，赔付金额明显低于被保险人按照合同约定计算应得的数额

被保险人经仔细核对理赔明细后发现，保险公司在计算赔付金额时存在多项不合理扣减：一是将部分应纳入赔付范围的药品费用排除在外；二是对某些检查项目的费用按照低于实际支出的标准计算；三是未按照合同约定的100%比例赔付，而是自行降低了赔付比例

2保险公司拒赔理由

（一）保险公司主张，其理赔计算系按照保险合同的约定进行，对于部分药品和检查项目，保险公司认为不属于"合理且必要"的医疗费用，因此予以扣减。保险公司还主张，某些药品虽然属于治疗所需，但超出了保险合同约定的药品目录范围，应当按照自费处理。

▸ 保险合同条款约定

"对于被保险人在保险期间内因疾病住院治疗产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后，按照100%比例赔付。"

"未经医保结算的费用，按照60%比例赔付。"

（二）关于赔付比例，保险公司主张被保险人未按照合同约定的方式就医（如未通过医保结算的部分费用），因此对该部分费用按照60%的比例赔付而非100%

3律师代理策略与法院裁判

何帆律师团队接受委托后，对理赔明细进行了逐项核对，提出以下代理意见：

第一，关于"合理且必要"医疗费用的认定标准。保险合同中对"合理且必要"的表述属于概括性条款，保险公司不能以此为由随意扣减被保险人的实际医疗支出。被保险人因确诊重大疾病住院治疗，所产生的药品费、检查费、手术费均有医嘱和病历记录佐证，属于治疗过程中的合理必要费用。

第二，关于药品目录的适用。保险合同中约定的药品目录系保险公司单方制定，如果该目录未在投保时提供给投保人查阅，或未对目录范围进行明确说明，投保人无法知晓某些药品不在赔付范围内。根据《保险法》第十七条免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，不产生效力。以药品目录限制赔付范围，实质上构成对赔付责任的限缩，应当受到提示说明义务的约束。

第三，关于赔付比例的适用。保险合同约定经医保结算后的自费部分按照100%赔付。被保险人在就医过程中已通过医保结算了部分费用，剩余自费部分应当按照合同约定的100%比例赔付。保险公司以"未按照合同约定的方式就医"为由降低赔付比例，缺乏合同依据。被保险人就医的医院系医保定点医院，就医流程符合医保结算要求。

第四，根据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿协议后十日内履行赔偿义务。保险人未及时履行赔偿义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。保险公司在理赔过程中存在不合理扣减赔付金额的行为，属于未按照合同约定履行赔付义务。

4律师代理策略与调解结果

何帆律师团队围绕理赔计算错误条款适用争议展开论证后，与保险公司进行了多轮沟通协商。

经调解，保险公司认可了部分扣减项目存在不合理之处，同意补足赔付差额。最终调解结果为：

保险公司在原赔付金额基础上追加支付差额部分，使实际赔付金额达到被保险人按照合同约定应得的数额。

5核心法律问题与FAQ

本案涉及医疗保险中"未足额理赔"的争议，核心问题在于保险公司是否有权以"合理且必要"等概括性条款为由扣减被保险人的实际医疗费用。

《保险法》第二十三条规定了保险人的及时核定义务和赔偿义务。保险人在收到赔偿请求后应当及时作出核定，对属于保险责任的应当在与被保险人达成协议后十日内履行赔偿义务。如果保险人在理赔过程中存在不合理扣减行为，导致实际赔付低于应赔金额，属于未按照合同约定履行赔付义务

关于"合理且必要"医疗费用的认定，司法实践中通常遵循以下标准：一是该费用是否具有医嘱或病历记录佐证二是该费用是否属于治疗被保险人所患疾病的必要支出三是该费用是否与被保险人的病情和治疗方案相符。只要医疗费用具备上述条件，保险公司不得以"不合理"为由扣减。

关于药品目录的适用，如果保险公司以药品目录限制赔付范围，应当证明：该目录已作为合同附件提供给投保人在投保时已对目录的限制效果进行了明确说明被保险人使用的药品确实不在目录范围内且无替代药品。否则，以药品目录为由扣减赔付缺乏法律依据。

Q1：保险公司赔付金额低于实际医疗费用，怎么办？

首先要求保险公司提供详细的理赔计算明细，逐项核对扣减项目。然后审查扣减理由是否符合保险合同约定：是否有医嘱佐证、是否属于治疗必要费用、药品目录限制是否已告知。如果发现不合理扣减，可以与保险公司协商要求补足差额，协商不成可向银保监会投诉或提起诉讼。建议保留完整的医疗费用清单、医嘱记录和理赔沟通记录。

Q2：保险公司说某些药品不在目录内不赔，合理吗？

取决于保险公司在投保时是否将药品目录提供给投保人并进行了明确说明。如果药品目录未作为合同附件提供，或未对目录的限制效果进行提示说明，以目录为由拒赔可能不产生效力。同时，如果被保险人使用的药品系遵医嘱购买且属于治疗必需，即使不在目录范围内，也可以主张该费用属于"合理且必要"的医疗费用

Q3：百万医疗险的赔付比例怎么计算？

百万医疗险通常约定：经医保结算后的自费部分，在扣除免赔额后按照约定比例（通常为100%）赔付。未经医保结算的费用可能按照较低比例（如60%）赔付。具体计算方式以保险合同约定为准。被保险人应尽量通过医保结算医疗费用，以获得更高的赔付比例。保留完整的医保结算单和自费部分凭证，以便准确计算应得赔付金额。

6律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，投保时保留完整证据。包括投保页面的每一页截图、健康告知的勾选记录、保费支付凭证等。这些证据在理赔争议中是判断告知义务范围和提示说明义务履行的关键。

其二，收到拒赔通知后及时行动。要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔条款依据，不要仅凭口头通知。注意保险法规定的两年不可抗辩期和三十日解除权行使期限。

其三，涉及合理医疗费用认定、医保结算比例争议、既往症告知边界等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

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每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师

作者简介

何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，执业证号，专注保险拒赔维权。

前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创"法律+医学+证据"三维办案体系。

985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。

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