事关海南职工医保, 11月1日起施行!

海南省医疗保障局

关于印发海南省定点零售药店

职工医保个人账户支付范围管理清单的通知

各市（县）医保局、医保服务中心，省医保服务中心，各定点零售药店：

根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）和《海南省医疗保障局 海南省财政厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（琼医保〔2026〕123号）要求，省医保局制定了海南省定点零售药店职工医保个人账户支付范围管理清单，现予以发布，并就有关事项通知如下：

一、清单分类及适用条件

海南省定点零售药店职工医保个人账户支付范围管理清单分为准予支付类（即白名单）和不予支付类（即负面清单），具体品类及判定标准详见附件。纳入白名单的应是经药监部门正式批准注册或备案、可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强的药品和医疗器械、医用耗材及体外诊断试剂、消毒产品、特殊医学用途配方食品等，医保个人账户在定点零售药店可以支付；对仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入负面清单管理。不在白名单内的商品，医保个人账户依规不予支付。

定点零售药店使用医保个人账户结算时，应符合《营业执照》《药品经营许可证》《第二类医疗器械经营备案凭证》《医疗器械经营许可证》等证照核准的经营范围，并自觉遵守医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等有关部门的政策规定和管理要求。

二、编码贯标要求

（一）各定点零售药店应当严格按照国家医保信息业务编码标准，及时完成药品、医用耗材等各类产品的编码对照和维护工作，确保店内销售产品编码与医保信息系统有效对接。对于纳入白名单范围的药品、医疗器械、医用耗材、体外诊断试剂，应统一使用相应的国家医保信息业务编码。其中，不可单独收费的医保医用耗材及诊断试剂编码仅限零售药店使用，医疗机构不得使用，以避免重复收费。

（二）对暂未取得国家医保信息业务编码的白名单范围内产品，统一使用国家临时过渡码：医疗器械使用“家用医疗器械（械字号）”临时过渡码（Q02000000）；医用耗材参照“家用医疗器械（械字号）”临时过渡码（Q02000000）使用；消毒产品使用“消毒产品（消字号）”临时过渡码（Q01000000）；除治疗苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症以外的特殊医学用途配方食品使用“其他特医食品（国食注字）”临时过渡码（Q03000000）。国家另有规定的，从其规定。

（三）定点零售药店对结算上传的医保信息业务编码的真实性、准确性、规范性负责，应认真做好本地系统编码与医保信息业务编码的匹配映射，及时运用国家医保局“医保代码比对工具”进行代码查询、比对与校验，确保实物产品与医保信息业务编码数据库中的代码信息完全一致，杜绝错码、乱码、串码现象。

三、监管措施

各市县医保部门要依托智能审核、医保大数据等数字化手段，结合日常核查与专项检查，重点查处医保个人账户列支白名单范围外的商品、空刷套刷、串换倒卖药品耗材、伪造处方以及虚假宣传、诱导消费、封顶消费等违规套取医保基金行为；督促指导定点零售药店常态化开展自查自纠，对排查发现的问题立行立改、举一反三，从严规范医保个人账户使用行为。

本通知自2026年11月1日起施行。

海南省医疗保障局

2026年9月20日

附件：海南省定点零售药店职工医保个人账户支付范围管理清单

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《海南省定点零售药店职工医保个人账户支付范围管理清单》政策解读

一、制定背景

职工医保个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分，其支付范围应当坚持“保基本”功能定位。为落实《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）、《海南省医疗保障局 海南省财政厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（琼医保〔2026〕123号）要求，省医保局印发《海南省定点零售药店职工医保个人账户支付范围管理清单》（以下简称“《管理清单》”），明晰职工医保个人账户在定点零售药店的支付边界，规范结算管理，坚持“开正门、堵偏门”，在保障群众合理用药需求的同时，严禁职工医保个人账户用于支付不符合基本医保功能定位的商品。

二、总体考虑

《管理清单》以“白名单+负面清单”相结合的方式划定支付边界，既明确保障范围，又设定禁入底线，使职工医保个人账户支付管理有据可依、有界可守。

一是“白名单”开正门。白名单内的商品，职工医保个人账户可以支付，保障群众合理用药需求。

二是“负面清单”堵偏门。白名单外以及负面清单内的商品，依规不予支付，坚决杜绝个人账户基金滥用。

仅设置正面清单，难以覆盖全部合规品类；仅设置负面清单，难以清晰界定保障范围。“白名单+负面清单”相互衔接，既明确保障范围，又划清禁止支付的边界。

三、支付范围管理规则

《管理清单》将职工医保个人账户支付范围划分为准予支付类（白名单）和不予支付类（负面清单）。白名单内的商品，可使用职工医保个人账户在定点零售药店支付；不在白名单内的商品，职工医保个人账户依规不予支付。

（一）白名单（准予支付类）：可使用个人账户支付的品类。

列入白名单的，必须是经药监部门正式批准注册或备案、可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强的品类。主要包括：

药品：包括国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字B、国药准字C批文的药品以及中药饮片（列入负面清单的除外）。

医疗器械：体温计、血压计、血氧仪、血糖仪、助行器、轮椅等。

医用耗材及体外诊断试剂：医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴以及一次性末梢采血针、笔式注射器及针头血糖试纸、早孕试纸等。

消毒产品：医用酒精、医用碘伏、医用双氧水等。

特殊医学用途配方食品：经国家市场监督管理总局批准上市的国食注字TY品种。

（二）负面清单（不予支付类）：不得使用个人账户支付的品类。

保健食品：含包装上印有“蓝帽子”标识的保健食品。

医疗器械类：日常生活用品、家具洁具、家用电器、牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备，以及智能手表、智能眼镜、智能手环等智能穿戴设备，主要用于体育健身、养生保健等方面的器械耗材等，含按医疗器械批准的产品。

食用农产品：粮油杂粮类、菌菇干货类、香辛料类、干果制品类等，含按中药饮片批准的产品。

其他产品：未经药品监督管理部门批准的其他产品。

上述所列品类受行文所限未涵盖全部产品，具体准予支付、不予支付范围以《管理清单》为准。

四、对参保群众的影响

支付边界更加清晰：参保群众到定点零售药店购药，可以清楚知晓哪些商品可以使用职工医保个人账户结算，哪些不可以，避免被误导消费。

五、对定点零售药店的管理要求

定点零售药店使用职工医保个人账户结算时，须在证照核准的经营范围内开展销售，严格落实分类分区管理，规范设置统一医保标识，完整留存购药处方、销售台账、视频监控备查，严禁夸大宣传、诱导消费、捆绑搭售、价格歧视等行为。同时，应严格按照国家医保信息业务编码标准，及时完成产品编码对照和维护，对上传编码的真实性、准确性、规范性负责；暂未取得国家编码的白名单产品，按规定使用国家临时过渡码，确保结算系统与医保信息系统有效对接。

六、清单动态调整

省医保局将根据国家政策导向、群众合理用药需求和医药技术发展，适时对《管理清单》开展动态调整。

七、施行时间

自2026年11月1日起施行。

来源：海南省医疗保障局

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