心衰治疗后仍胸闷气喘，问题可能不止在心脏：一例HFrEF合并慢阻肺病的诊断溯源与治疗决策

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本病例提示，面对心衰患者规范治疗后仍反复出现呼吸困难、胸闷不适时，慢阻肺病应尽早进入鉴别诊断视野。肺功能检查是简单而有效的筛查手段，需纳入心内科基础检查套餐。

本文报告一例68岁男性，因“反复活动性气喘2年，加剧伴咳嗽2个月”入院。患者2年前诊断为心力衰竭 ，给 予利尿等治疗后症状一度缓解，但仍反复出现发作性胸闷，多于活动后加重。2个月前受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重，外院予抗感染、利尿等治疗后症状无明显改善。 患者 通过肺功能检查最终确诊为慢性心力衰竭合并重度 慢阻肺病 ，加用三联吸入制剂后症状显著改善。

病例介绍

患者男性，68岁，主诉“反复活动性气喘2年，加剧伴咳嗽2个月”。

➤现病史

患者2年前无明显诱因出现活动性气喘，上楼及快步行走时明显，休息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难。曾于外院就诊，心脏彩超提示“心脏增大、瓣膜反流、心功能减低”，诊断为心力衰竭 ，给 予利尿等治疗后症状一度缓解，但仍反复出现发作性胸闷，多于活动后加重。2个月前患者受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量中等，伴气喘加重，平地行走即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢水肿。外院予抗感染、利尿等治疗后症状无明显改善。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，体重近2个月增加约4 kg。

➤既往史及个人史

高血压病史15年，最高血压170/100 mmHg，长期口服氨氯地平5 mg每日1次，血压控制在140～150/85～90 mmHg。2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5 g每日3次，血糖控制尚可。否认冠心病、风湿性心脏病史。吸烟40年，每日20支，已戒烟2个月。无饮酒。否认药物过敏史。

➤体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压148/86 mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧）。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率108次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，胸骨左缘第4、5肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下未及、质软无压痛。双下肢中度凹陷性水肿。

表1：患者辅助检查汇总

图1：患者心电图结果

图2：患者动态心电图结果

图3：患者超声心动图结果

➤诊疗经过

结合 上述检查， 患者 诊断考虑 为 ：①慢性心力衰竭（射血分数降低 的心衰 ，HFrEF），心功能 Ⅲ级 （NYHA分级）；②心房颤动（频速型）；③双房扩大，老年退行性心瓣膜病，二、三尖瓣中大量反流；④慢性阻塞性肺疾病（GOLD 3级，E组）；⑤高血压病3级（很高危）；⑥2型糖尿病；⑦肺动脉高压（轻度）；⑧心包积液（微量）。

表2：患者 治疗方案

经上述治疗1周后，患者咳嗽、咳痰明显减轻，气喘症状显著改善，可平地行走约500 m无明显气喘，夜间可平卧，双下肢水肿消退。复查NT-proBNP降至1860 pg/mL，血钾4.2 mmol/L，但仍常感胸闷不适。进一步完善肺功能检查后，考虑该症状与 慢阻肺病 相关，调整治疗：布地格福吸入气雾剂（布地奈德160 μg/格隆溴铵7.2 μg/福莫特罗4.8 μg）每次2吸、每日2次，此后胸闷缓解，上述症状进一步改善。

出院后继续上述方案治疗，随访2个月，患者活动耐量进一步改善，6分钟步行距离由入院前280 m增至420 m，未再因心衰急性加重住院。

专家点评

本例患者以“反复活动性气喘”为主要表现，2年前诊断为心力衰竭 ，给 予利尿等治疗后症状一度缓解，但仍反复出现发作性胸闷，多于活动后加重。2个月前受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重，外院予抗感染、利尿等治疗后症状无明显改善。本例最终的关键诊断线索在于：第一，存在明确的左心收缩功能不全证据（LVEF 37%、NT-proBNP显著升高）；第二，合并持续性心房颤动，动态心电图提示频速型房颤，平均心室率110次/min，最快达192次/min，心室率控制不佳；第三，心脏彩超提示双房扩大，二、三尖瓣中大量反流，合并老年退行性心瓣膜钙化；第四，肺功能检查证实存在持续性、不完全可逆性气流受限（FEV 1 /FVC 38.0%，FEV 1 占预计值37%），胸部CT示双肺气肿、肺大泡，符合重度 慢阻肺病 的 诊断；第五，患者冠脉造影仅见临界病变（左前降支50%狭窄），不足以解释全部心衰和心绞痛表现，胸闷可能与 慢阻肺病 有关。综合肺功能检查、影像学及临床表现，本例慢性心力衰竭合并重度 慢阻肺病 诊断明确。

心衰与 慢阻肺病 的症状重叠是临床诊断的主要难点。两者均可表现为劳力性呼吸困难、咳嗽、乏力，体格检查均可出现肺部啰音和心动过速。本例患者初期按心衰治疗后症状仍反复发作伴胸闷，提示可能存在其他导致呼吸困难的病因。冠脉造影及心电图检查排除合并心绞痛，肺功能检查是鉴别两者的关键手段，但需注意在急性失代偿性心衰期不宜进行肺功能检查，因肺淤血可导致FEV 1 和FVC假性降低，影响结果判读。本例患者经利尿等治疗病情相对稳定后行肺功能检查，结果可靠。此外，胸部CT显示肺气肿、肺大泡征象、桶状胸体征以及长期吸烟史，均支持 慢阻肺病 的诊断。

心衰与 慢阻肺病 是两种常见的慢性疾病，共病现象十分普遍。研究显示， 慢阻肺病 患者中心衰的患病率为20%～70%，年发病率为3%～4% [1] ； 急性失代偿心衰患者中合并慢阻肺 病 的比例约为 28%～31% [2] ，慢性心衰中约为 21% [3] 。中国心衰注册研究显示住院心衰患者合并慢阻肺 病 的比例约为 9.0%， 这一数字偏低 可能与国内慢阻肺 病 诊断不足有关 [4] 。两者共存时形成恶性循环：心衰导致肺淤血、气道高反应性和呼吸肌疲劳，加重 慢阻肺病 症状； 慢阻肺病 引起的低氧血症、高碳酸血症和胸腔内压力变化则增加右心后负荷，诱发或加重心衰。共病患者的住院率和死亡率显著高于单一疾病患者，且药物治疗的选择更为复杂。值得注意的是， 慢阻肺病 是心衰患者预后不良的独立预测因素。

支气管舒张剂是 慢阻肺病 治疗的核心 [4,5] 。从单一支气管舒张剂到双联制剂（ICS+LABA或LABA+LAMA），再到三联制剂（ICS+LAMA+LABA），治疗理念经历了从“症状控制”到“降低未来风险”的范式转变。长效β 2 受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）总体心血管安全性良好，不增加心血管事件风险。研究表明，LABA+LAMA双支扩剂甚至可改善心脏结构和功能 [6] 。而三联吸入制剂的逻辑基础在于同时覆盖三条核心病理生理通路：ICS靶向气道炎症（尤其是嗜酸性粒细胞性炎症）、LAMA阻断副交感神经介导的支气管收缩和黏液分泌、LABA直接舒张气道平滑肌。这种“三管齐下”的策略在理论上和循证层面上均显示出对 慢阻肺病 患者的显著获益。

在KRONOS研究中，布地格福吸入气雾剂（BGF MDI）相比双联制剂在改善FEV 1 谷值、FEV 1 峰值、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分以及减少中重度急性加重次数方面均显示出统计学优势 [7] 。TRIBUTE研究进一步证实，在既往一年内有急性加重史的 慢阻肺病 患者中，三联疗法相比LABA/LAMA双联可额外降低中重度急性加重率约15%～20% [8] 。ETHOS研究则提供了更令人瞩目的证据：在三项含不同剂量ICS的三联方案中，三联疗法组相比双联组的全因死亡率显著降低，这是 慢阻肺病 药物治疗中首次证实死亡率获益的研究 [9] 。本例患者为重度 慢阻肺病 急性加重（GOLD 3级，E组），结合其外周血 嗜酸性粒细胞 计数、使用布地格福（ICS+LAMA+LABA三联制剂）符合GOLD指南对E组患者的推荐。对于合并心衰的 慢阻肺病 患者，急性加重时应优先选择短效β 2 受体激动剂雾化吸入，同时注意监测心率和血钾，尤其在与利尿剂合用时。茶碱类药物因可增加心动过速和心律失常风险，在合并心衰的患者中应慎用。

心衰合并 慢阻肺病 患者的管理需要心血管内科、呼吸与危重症医学科、临床药师、康复治疗师等多学科协作。核心原则包括：①两病同治，不因合并另一疾病而随意停用指南推荐药物；②定期评估两病控制情况，每3～6个月随访一次；③加强患者教育，包括吸入技术培训、心衰自我管理（体重监测、限钠限水）和急性加重早期识别；④心肺康复训练，运动处方应个体化，运动前进行心肺运动试验评估；⑤戒烟和疫苗接种，减少急性加重诱因；⑥房颤心室率长期随访，动态心电图评估心室率控制和心律失常负荷。

本例患者的诊疗经过提示，对于规范心衰治疗后仍反复出现呼吸困难的患者，应主动筛查是否合并 慢阻肺病 等其他疾病。肺功能检查是简单而有效的筛查手段。一旦确诊共病，应同时启动两病的规范治疗，往往能取得“1+1>2”的效果。本例患者加用三联吸入制剂后活动耐量显著提高，6分钟步行距离增加140 m，充分说明了共病同治的重要性。 本例最重要的临床启示在于：在心血管疾病患者中，对 慢阻肺病 高危人群的诊断至关重要。 对于长期吸烟、反复呼吸困难、心衰治疗反应不佳的患者，应尽早进行肺功能检查。 我们 心内科已将肺功能检查纳入基础检查套餐，对 慢阻肺病 高危患者均采用含肺功能检查的套餐进行评估。 这 一实践 有助于早期发现心衰合并 慢阻肺病 的患者，及时启动两病同治， 以 改善患者预后。

总之， 心衰与慢阻肺病共病在临床上十分常见但易被漏诊，两者症状重叠、治疗相互制约，是临床管理的难点。本例患者的诊治经验表明：①对心衰治疗反应不佳的呼吸困难患者应常规筛查慢阻肺；②LABA+LAMA+ICS三联吸入治疗适合急性加重高风险慢阻肺病患者；③多学科协作和长期随访是改善预后的关键。未来需要更多针对共病人群的随机对照研究，以优化治疗策略。

点评专家简介

王凌 教授

• 泉州市第一医院心血管内科 主任医师 硕士生导师

• 泉州市第一医院东街院区四病区主任，心衰中心总监

• 中国医药生物技术协会心电学技术与工程分会副主任委员

• 福建省医学会内科学分会委员

• 福建省心电学会理事长

• 福建生物医学工程学会副理事长

• 福建省医师协会心血管医师分会委员

• 泉州市医学会心电生理和起搏分会副主任委员

• 泉州市康复学会心血管病分会委员

• 德国Dresden大学心脏中心高级访问学者

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）. 中华结核和呼吸杂志，2021，44(03):170-205.

[2]International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation. 2005 Dec 20;112(25):3958-68.

[3]IN-HF (Italian Network on Heart Failure) Outcome Investigators. Multicenter prospective observational study on acute and chronic heart failure: one-year follow-up results of IN-HF (Italian Network on Heart Failure) outcome registry. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):473-81.

[4]中国老年医学学会心电与心功能分会，中华医学会呼吸病学分会慢阻肺病学组，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识. 中华内科杂志，2025，64(11):1065-1083.

[5]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）. 中华全科医师杂志，2024，23(06):578-602.

[6]Hohlfeld JM, Vogel-Claussen J, Biller H, et al. Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventricular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind, randomised, crossover, placebo-controlled, single-centre trial. Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):368-378.

[7]Ferguson GT, Rabe KF, Martinez FJ, et al. Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with co-suspension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease (KRONOS): a double-blind, parallel-group, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018 Oct;6(10):747-758.

[8]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-1084.

[9]Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced All-Cause Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group Study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-564.

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责任编辑：银子

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