【渡过·医生专栏】苗国栋谈双相的诊断和治疗

图：Pixabay

【编者按】近日，资深精神科专家苗国栋老师，来到渡过直播间，就双相的诊断、疗愈等大家关心的话题，给大家做了一场讲座，经整理后刊登于渡过公号。

01

为什么双相障碍不易诊断

苗国栋：

很多患者双相患者，双相障碍的首次发作，通常就是以抑郁的形式表现出来的，而且在相当长的一段时间里，患者并不会表现出躁狂或轻躁狂的症状。

如果抑郁反复发作，一开始会被视为 "反复发作的抑郁"，直到若干年之后，某一天躁狂突然出现，我们才知道，原来这其实是双相障碍的抑郁发作。这种事后才被确认的诊断，在医学上被称为 "追认性诊断"。

换句话说，很多患者走过的，是一条从 "抑郁" 到 "双相" 的曲折认知之路，而这条路往往要走 过很多年才走到终点。

当然，“双相首次发作表现为抑郁”可能也和认知有关。很多青少年在出现典型的抑郁发作之前，可能长期保持着非常好的学习状态，而这很可能是并不典型、很容易被忽略的躁狂或轻躁狂表现。但人、医生，乃至患者本人，都可能忽略这一点，把它误当成 "状态不错" 的证据。

02

哪些特征可以帮助我们识别疑似双相

苗国栋：

双相障碍的一个特征是发病的低龄化。很多双相患者，都是在儿童少年期，也就是14岁以前就发病。

另一个特征，是容易共病。通常表现为，抑郁发作时，常常共病强迫症、焦虑症、社交恐惧、特定场所恐惧等疾病共病。

比如特定场所恐惧，见过不少青少年出现过这样的症状：进了电梯，里面明明还有一两个空位，却不敢进去，非要等下一趟，直到电梯人不多才敢进去；又比如，在人潮涌动的高铁、飞机上，会感到明显的不适。

从临床评估的角度来看，抑郁如果伴随这些共病，双相障碍的风险会更高。所以，家长在就诊时，一旦有了这样的认识，就应该主动把这些症状告诉医生，不能因为觉得 "不相关”或者“不关心”就不说——细节往往是医生判断的关键线索。

虽然存在上述情况，未必是双相障碍，但我们始终要绷紧这根弦。这对于双相的治疗非常重要：如果只使用大剂量抗抑郁药，而没有配合心境稳定剂，就可能诱发转躁，消耗大量的医疗资源。尤其需要警惕的是，青少年起病的，转躁的危险更高。

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如何判别双相转躁，及如何与混合性抑郁等区分

苗国栋：

转躁有两种情况。

一种情况是，双相患者长期处于抑郁状态，本身就已经到了转躁的周期，就好比一根压紧的弹簧，到时候自然要释放，这时候孩子可能恰好正在用药，哪怕只吃了很少的量，也不能简单地认为是药源性转躁；另一种情况是，确实在大量服用抗抑郁药之后发生了转躁，药物的确有可能诱发转躁。

但无论是哪一种，这些本身都是提示 "这可能是双相障碍" 的信号，都需要引起重视。

所谓混合性抑郁，并不是一个稳定的现象。它和双相不同 ，双相抑郁和躁狂是界限分明的，混合性抑郁是抑郁中有一点躁狂。

另外，双相障碍患者的转相，即便是快速循环型，都有一定周期；而混合型抑郁会出现转瞬即逝的心境改变。

这种区别也适用于区分双相障碍和边缘性人格障碍。边缘性人格障碍和双相障碍经常共病，症状有相似，都是心境不稳、童年时期就容易发病，例如，边缘性障碍在童年时期容易不讲道理、“撒泼打滚”，做对周边有严重伤害的恶作剧。

但是，和双相患者转相存在周期不同，虽然边缘性人格障碍患者也容易出现情绪的剧烈变化：时而过度自信或易怒近似于躁狂、时而过度低落近似于抑郁，但核心问题围绕情绪而非人际关系。

04

双相患者何时可以停药

苗国栋：

所我们治疗时遵循的顺序是：先减轻痛苦，缓解症状，最后痊愈。

具体来说，痊愈有四个标准：一是心境稳定（不波动），二是心情快乐，三是行为积极，四是适应社会良好。

正如火还没有灭，就不要把消防车撤掉，同样，在真正痊愈之前，不要急于停药。

当然，每个人的具体情况不同，康复情况也有所不同。比如，本来就社会适应能力比较强的人，更容易获得社会支持，回归社会的难度也就更小、痊愈也就越容易。这里要特别说明：医生只掌握药物这一个因素，而真正起作用的因素，太多了。

以上四条标准中，第四条尤其重要——这是让患者能够独立生存的基础，而且只有适应社会到一定程度，才能获得更多的社会支持：谈一场恋爱、结交朋友、学一门安身立命的本事。在此基础上，才能过好自己的人生，才算真正治愈。

很多家长都希望孩子能快点停药，所以很容易只盯着孩子恢复得比较好的一面。但对医生来说，一旦复发，患者就要再次受罪，出于责任感，医生会变得更加慎重。

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