邢锡波老中医治疗肝硬化腹水的经验

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（来源：国医盛世）

介绍：邢锡波（1906-1977），男，汉族，河北省青县人。简易师范毕业后，喜读中医，遂拜青县名医刘润卿为师，1935年通过考试，后受聘于某药房，1951年参加西学中学习，1954年先后受聘于某医院任中医师、天津中医研究班任教、天津中医学院教务处主任兼伤寒教研室主任、天津某院内科主任，1969年迁回石家庄，执教于河北新医大学，从事医疗和教学工作。著有《邢锡波医案集》《脉学阐微》《中医临床传薪集》等8本，论文10余篇。

我校已故老中医邢锡波主任，行医五十年，对祖国医学理论研究有较高的造诣，在临床上有丰富的治疗经验。现将其治疗肝硬化腹水的经验，整理介绍。肝硬化腹水为肝硬化晚期病变，就其治疗来说，古代医家意见也颇不一致，邢老在吸取前人成果的基础上，经多年的临床摸索，对肝硬化腹水的治疗积累了丰富的经验。

一、详辨虚实

肝硬化腹水为本虚标实之病，临床表现也常错综复杂，一般治法系采用疏肝化瘀，渗利水湿。

倘若高度腹水，腹胀殊甚，而体质尚好，脉象坚实者，则可用攻逐之法可泻水。

正如《丹溪心法·臌胀》所说：“有脉实坚，人壮实者，或可攻之，便可收拾。”

然若非气壮邪实之患者，逐水之法也不可轻投!《景岳全书·肿胀》曾谆谆告诚后人，“虚实之治，尤如水炭，若误用之，必致害也。”至于虚实之鉴别，一般可从病因、病程、症状三方面做初步判定(见下表)。

明辨虚实以后，再进一步确定药量的大小，补泻的进退，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补兼施，灵活化裁，方不致鲁莽偾事。

二、精究方药

腹水为肝硬化晚期的主要症状，也是本病治疗中最困难阶段，如腹水不消，就不能进行肝功能改善的治疗。所以，消除腹水为第一要义。古人逐水之方剂甚多。邢老曾对以下六首做过观察和研究：

1、十枣汤《伤寒论》：大戟、甘遂、芫花、大枣。

其中之大戟、芫花、甘遂各9克，采用汤剂，一般服药后1小时～1时30分钟，则腹中隐隐作痛、小便量增多，大便1~2次，泻水量可达500毫升。

2、走马汤《外台秘要》：巴豆、杏仁。

其中之巴豆系用巴豆霜1.5～2.4克，采用汤剂，一般服药后30分钟～1时30分钟，则恶心腹痛，小便不增多，大便2～6次，泻水量可达1,500毫升。

3、禹功散《儒门事亲》：黑牵牛子、炒茴香(或加木香)。

采用丸剂，每次9克，一般服药后40分钟～1时30分钟，则腹部隐隐作痛，小便不增多，大便1～3次，泻水量可达800毫升。

4、浚川丸《证治准绳》：大戟、芜花、沉香、松香、南木香、槟榔、蓬莪术、大腹皮、桑白皮、黑白牵牛、巴豆。

采用丸剂，每次9克，一般服药后40分钟～1时30分钟，则恶心腹痛，小便量增多，大便2～4次，泻水量可达1,000毫升。

5、臌胀丸(秘方)：生甘遂180克，黄芩30克，砂仁30克，广木香30克。

采用丸剂，每次7.2～9克，一般服药后20分钟～1小时，则恶心呕吐，腹部剧痛，小便量不多，大便6～14次，泻水量可达5,000毫升。

6、消水丸(秘方)：醋制甘遂15克，木香6克，砂仁6克，黄芩6克

采用丸剂，每次7.5～10.5克，一般服药后20分钟～1小时，则恶心腹痛，小便量不多，大便6～10次，泻水量可达4,000毫升。

在以上六方中，邢老尤其推崇后三方，并根据自己多年的体验，在浚川丸原有药物的基础上加以化裁，拟名为加减浚川汤，其中之药物有：甘遂、红芽大戟、芫花、大腹皮、黑白丑、生薏仁、茯苓、厚朴、木香。方内甘遂、芫花、大戟皆用醋炒。若体虚脉弱者，可酌加生箭芪、白术之类以辅之，直至腹水消尽为止。

臌胀丸：多用于体质壮实，脉象弦实或弦滑有力，而无剧烈呕吐之患者。

消水丸：多用于体质一般，脉弦或弦滑之患者。

以上二方对有慢性胃肠疾患及吐血、便血病史的患者均不宜应用。

加减浚川汤：多用于体质较弱，胃肠功能欠佳，脉象弦数或弦虚软之患者。若服后无效，患者体质尚可，也可酌情加入巴豆霜0.09～0.3克，以增强泻水之力。

（上图为deepseek总结）

对几味逐水药，邢老也做过观察和研究：

• 生甘遂

煎剂用9克，服药后1～8小时，则腹中隐隐作痛，小便量增加1～3倍，大便0～2次，泻水量可达800毫升。粉剂送服用3克，服药后20分钟～1小时，则腹中剧痛，呕吐，小便量增加0～1倍，大便4～12次，泻水量可达4,000毫升。

• 醋甘遂

煎剂用9克，服药后2～4小时，则腹中隐隐作痛，小便量增加1～3倍，大便0～2次，泻水量可达500毫升。粉剂送服用3克，服药后20～30分钟，则恶心腹痛，小便量增0～1倍，大便4～8次，泻水量可达2,000毫升。

• 巴豆霜

煎剂用0.15～0.24克，服药后40分钟～2小时，则腹中隐隐作痛，小便量不增多，大便0～3次，泻水量可达1,500毫升。粉剂送服用0.3～0.6克，服药后30分钟～1小时，腹痛恶心，小便量不增多，大便6～12次，泻水量可达3,000毫升。

• 大戟

煎剂用9克，服药后1～4小时，无反应，但小便量增加0～2倍，大便0～1次，泻水量可达500毫升。

• 芫花

煎剂用9克，服药后1～4小时，反应及大小便情况同大戟。

• 二丑

煎剂用9克，服药后1～4小时，无反应，小便量不增多，大便1～2次，泻水量可达800毫升。

以上五味峻下逐水药，多具有毒性，其中以甘遂、巴豆霜尤为猛烈。邢老在临床多使用醋制甘遂粉，每次0.15～0.24克，于晨起空腹时冲服一次。巴豆霜0.09～0.3克，也在早晨空腹时冲服一次，且间隔5～7日再酌情给药。

在服逐水药后，由于从大便排出多量的水分，而小便当日反少，至2～3日后小便量则逐渐增多，既不似放腹水会失掉大量蛋白，又不似用西药后腹水继续增加。所以，一般肝硬化腹水的病人，如无慢性胃肠疾患及肝昏迷的危险症状，用泻水药是可以取得良好效果的。

邢老曾治疗肝硬化腹水40余例(其中有统计数的19例，腹水全消的16例，进步的一例，无效一例，死亡一例)，一般多在1～3个月内将腹水排尽，再经调理使肝功能恢复或接近正常，有的患者经治愈后15年，一直坚持工作，未曾复发。19例中用臌胀丸的7例，用消水丸的6例，用加减浚川汤的6例(有2例曾配合西药撒利汞，有2例加入巴豆霜)。

三、重视脉象

邢老曾对19例患者之脉象做过分析，其中脉见弦及弦滑的共14例，采用逐水法后都在27～40天将腹水消退。脉见弦细、弦数、细数、沉细的5例，虽有3例亦将腹水消退，但经过70～125天的时间，采用了多种方法，其中尚有一例因出血而死亡。

根据脉象划分：弦及弦滑脉多属实脉；弦细、弦数、细数、沉细脉多属虚脉。

《脉经》指出：“水病腹大如臌，实者生，虚者死。”“水病脉大者可治，微细者不可治。”可见古人经典文献都是从实践中得来，确是经验之谈。

四、注意禁忌症

1、运用逐水法治疗本病，除了详辨虚实，确定适应证外，还要时时考虑到患者的食欲和精神状况。如患者食欲不振，精神疲惫，急需用补药以扶之，迨精神恢复，胃纳健旺，再予逐水消胀，绝不可机械地、一时地不顾身体之强弱，胃纳之好坏，而轻率投药。

2、对于病程迁延，身体虚弱，并伴有胃肠疾患及食道静脉曲张之患者；或阴虚症状表现明显(如脉见细数、舌红无苔等)；或有肝昏迷征兆及发热的病人，逐水法均当禁用。

因逐水药对胃肠多有刺激，否则服后常发生剧烈的呕吐，以致药物不能在体内停留，达不到逐水之目的。对有呕血便血史的患者，在用逐水药时也应倍加注意，因为肝硬化的晚期，由于维生素K的缺乏、血小板的降低以及与食道静脉曲张的关系，随时都有出血的可能。

鉴于以上情况，可以先酌情选用西药利尿，间或辅以中药，或待腹水消退之后，再用中药疏肝健脾，利水消胀，以恢复肝脏之功能，防止腹水的继续增生。对用西药利尿，邢老主张一般不能过长地连续使用，每周服1～2次即止，这样可使机体调节功能和肾脏有休复缓冲的机会，避免发生不良的后果。

五、调理巩固

1、补益气阴

在腹水消退之后，一般患者常表现身倦失眠，纳呆腹胀，右肋胀痛不适，舌质红、苔黄腻，脉弦细数，或弦虚数。这是肝肾阴虚，肝有郁热之象。此时可采用育阴复肝汤(自拟方)加减：炒白术、生山药、生栀子、板蓝根、何首乌、京三棱、紫丹参、乳香、木香、郁金、桑寄生。

见肝区痛重者，可加五灵脂、明没药；失眠重者，可加胆南星、钩藤、琥珀粉；麝浊高者，可加振肝散(人参、冰片、麝香)；转氨酶高者，可加冰黛散(冰片、青黛)；胆红质高者，可加茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)。

若患者除上述诸证俱存外，其脉象明显表现为沉弦无力，或弦细无力，舌质淡、苔滑者，可改用补气复肝汤(自拟方)加减：黄芪、炒白术、生山药、京三棱、桃仁、姜黄、丹参、鳖甲、郁金、青皮、广木香、大腹皮、黑白丑、栀子、人参粉、血竭、冰片。后二味研细与人参粉同冲。

2、补中有通(活血)

当腹水消退后，应抓紧恢复其肝功能，这期间活血化瘀一法势不可少，因其对条畅肝气，促进血循，防止硬变，都有着相当的作用。

在具体药物的运用上，宜交替使用为好，如三棱和莪术、乳香和没药，每次可选其一，待服三、五剂后再作更换。因机体对各种药物都可产生抗药性，故同一方剂初服效果明显，续服数剂后往往逊色，如将原方的药物略作变更，其疗效常可明显地提高。

3、饮食起居

鉴于本病的缠绵难愈，故治疗应侧重于宣泻其胀满，增进其食欲，以恢复精神和体力。

在饮食起居方面：第一忌盐；第二严格控制饮水量；第三平时可用赤小豆煮汤代茶(古代医籍认为赤小豆有“下水肿”、“利小便”的作用)。也可用鲤鱼作羹(《千金》和《本草》都提及鲤鱼能“治水肿”、“利尿”。《张氏医通·水肿》更有“用鲤鱼重斤许者，和冬瓜、葱白煮汁食之”的记载)；第四戒房室及忧劳醉饱。邢老常叮嘱病人要“素食淡薄，寒暖适体，情绪稳定，劳逸有节。”言虽寥寥，意却详实。

附：病例摘要

• 例一

董××,女，32岁。于产后一个月内因生气感觉上腹部不适，食欲不振，身倦乏力，不欲起床，逐渐发生腹胀，小便减少，下肢浮肿。

检查：体温37.2℃,皮肤有轻度黄疸，腹膨隆，有明显移动性浊音及水波感，腹围98厘米，触不及肝脾，右胸下部叩诊呈实音，呼吸音消失，透视见右胸下部有胸腔积液。体重132斤。肝功：麝浊20.6单位，总蛋白6.3克%,白蛋白1.65克%,球蛋白4.65克%,胆红质1.6毫克%,凡登白试验：直接(+),间接(+),舌质红、苔润，脉弦滑。

诊断：肝硬化腹水(臌胀)。

鉴于患者腹胀难忍，脉象弦滑，尽管产后体质较弱，为治标之急，而用泻水消胀之剂，予消水丸8.4克，服药后大便水泻1,500毫升，小便亦逐渐增多，腹胀渐消，腹围减至80厘米，体重减至96斤，其胸腔积液明显减少，食欲大增，体力渐复，因胸腔积液未尽，遂予加减浚川汤，复加葶苈子6克，连服20余剂，诸症消失。

• 例二

杨××，男，42岁。患者二年前开始腹胀，经天津某医院检查诊断为肝硬化腹水。曾用中西药治疗，腹胀时轻时重，腹水也时增时减，迄未痊愈。自二年前发现阴囊肿胀，但不痛，平时嗜酒，每日必饮白酒4～5两。现胃脘及两胁胀满，食后满闷尤甚，而收入院治疗。

检查：鼻部有痴蛛痣，皮肤未见黄疸，腹膨隆，有移动性浊音及水波感，脾大三横指，食道钡餐造影可见静脉曲张。肝功：麝浊11.2单位，总蛋白6.3克%,白蛋白3.12克%,球蛋白3.18克%。舌质红、苔中心黄腻，脉弦滑。

诊断：肝硬化腹水(臌胀)。

此例采用加减浚川汤泻水以祛满，每隔5～6日给药一剂，共服三剂(中间曾配以补气消胀，化瘀除满之剂)，每剂服后曾排便7～8次，每次泻水量约计2,000毫升左右，同时小便量也逐渐增多，服加减浚川汤三次后，腹胀大减，饮食如常，叩诊时移动性浊音亦不显著，食欲恢复，体力倍增，胃脘胀满及两胁膨闷等症已消失，精神好转，复予疏肝化瘀补气之剂，以恢复肝功能。

共住院32天。出院时肝功能复检；麝浊6.8单位，总蛋白6.3克%，白蛋白4.0克%，球蛋白2.3克%。

•本文摘自《新中医》（1981）丨本文作者/栾克敏、阎金海整理