上海
*仅供医学专业人士阅读参考
可能并非生理上的疾病……
撰文丨王丹
小R女士，声称她的新生儿一周前突然死亡。然而，她的病史却显示她在10年前做过子宫切除术......
一通神秘来电
小R女士，50岁，是一名非裔美国妇女。她的姐姐大R打电话给当地精神病院称，小R女士自诉，她非常沮丧，她的baby一周前因“婴儿猝死综合征”去世让她痛苦不堪，她想通过服用过量药物结束自己的生命。
小R女士还说，她在一家社区医院的急诊科足月分娩，她目前的精神症状是在孩子死后不久开始的。
错综复杂的精神症状
虽然小R并不情愿，但她还是被姐姐大R送到一家精神病院。入院第一天，小R女士自述要点如下：
抑郁症状：包括情绪低落、快感缺乏、能量下降、内疚感、注意力下降；
躁狂发作史:包括情绪高涨或易怒、冲动、精力增加；最近的躁狂发作发生在入院前3年；
存在过度消费行为，无法自控；
睡眠缺乏导致影响社会和职业功能；
有自杀意念和身体虐待史；
否认药物使用或可能导致这些症状的医疗状况。
让人吃惊的医学检查
无论是体检结果还是血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）筛查结果都与妊娠不一致。
更令人费解的是，小R女士的医疗记录显示，她一周前因“心脏检查”住院，并要求对可能怀孕的情况进行调查，结果为阴性。记录还显示，她在10年前做了子宫切除术！
各执一词的家属
尽管小R的姐姐和男友支持她怀孕的说法，但患者二十岁的儿子反驳了这一说法，并表示她“做这样的事情是为了引起注意”。
她的儿子还报告说，他看到了一张伪造的超声波照片，这张照片是他母亲一个月前在网上发现的。
小R女士在当地一家报纸上为已故的婴儿发布了讣告，但进一步调查发现，这名婴儿的照片是另一名儿童的，也是从网上获得的。她的家人透露小R女士在怀孕事件中欺骗了他们。
寻找怀孕的答案
诊断途径的第一步是排除可能的疾病（包括妊娠），这可以解释患者的症状。
β-HCG的缺失以及子宫切除术的记录表明小R女士在检测时或前几周并没有怀孕。
一旦排除了医疗异常和药物使用，就可以对小R女士的精神疾病进行进一步的分类。
小R女士故意编造自己怀孕的证据，并操纵家庭成员，这表明她患妄想症的可能性很低，并支持一种替代精神病的诊断方法。
小R女士有一段详细描述的躁狂发作史，目前有严重抑郁发作的症状。治疗小组诊断为双相情感障碍，最近一次发作为抑郁症。诊断的清晰度通常需要随着时间的推移进行观察和评估。
入院时，小R女士仍然坚信自己已经怀孕，并因孩子的死亡而遭受巨大的心理痛苦。在治疗过程的早期，她面临的证据表明她不可能怀孕。
此外，小R女士经历了一种“癫痫样魔咒”，其特征是上肢明显非定型的抽搐，方向完整，肠道和膀胱功能保留，说话连贯，与假癫痫的诊断一致。小R女士被转移到精神病院住院。
一种罕见的精神疾病
回到住院精神科后的几天之内，小R女士承认怀孕不是真的。她报告的怀孕并不是一种错觉，而是一种欺骗性的解释，通过适当的现实测试和对操纵的自觉意识构建而成。
在小R的案例中，可以排除恶意行为：她并没有通过谎报怀孕获得外部奖励。
尽管精神疾病诊断手册DSM-IV-TR假设患有人为障碍的患者的动机是扮演生病的角色，但DSM-5只是指出，她（他）应该表现为生病、受损或受伤。
小R女士的治疗团队在仔细排除其他症状原因后，诊断出她的人为障碍是自己强加的。
心理治疗和药物干预
小R女士的人为障碍的治疗包括通过心理治疗和加强社会支持进行心理干预。她每天都会参加个人治疗以及一些团体治疗活动。
小R女士与她的社会工作者合作，并获得社区资源来帮助她的健康。
治疗小组认为，她的双相情感障碍的诊断需要药物干预。
小R女士同意开始使用情绪稳定剂丙戊酸，而不是美国食品药品监督管理局批准的治疗双相抑郁症的药物，因为她在大约4年前的一次严重抑郁发作中服用丙戊酸时，报告其疗效和耐受性良好。
丙戊酸的用量从250mg/d开始，逐渐增加到1000mg/d。小R女士对该药物表现为耐受，且没有观察到或报告不良反应。
定期随访
小R住院期间的成功治疗可提高洞察力，缓解自杀意念，稳定情绪。她出院后由家人照顾，继续服用丙戊酸仍然有效。
小R女士经常接受门诊精神科服务的随访。出院一年后，她仍在接受心理治疗和精神病护理。在此期间，小R女士没有报告怀孕或需要住院治疗。
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责任编辑：叶子
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