盆底肌练了半年还漏尿，差的是哪一步

一咳嗽就漏几滴，练了半年提肛，还是不敢在人多的地方打喷嚏。碰到这种情况，差的通常不是练得不够多，而是收缩的位置和时机。位置错了，用力的其实是腹部和臀部；时机错了，等漏出来才开始收，尿道已经被压开了。这两步都对上，才轮到讨论练多久、练几组。

咳嗽时尿道是被压住的，不是被夹住的

憋尿靠什么，很多人想的是尿道口有一圈肌肉在夹紧。真正起作用的结构在尿道下面。

1994 年一项解剖学研究把这层结构描述得很细：解剖了 19 具固定标本、42 具新鲜标本，再加 13 套连续盆腔切片，看到尿道躺在一层支撑面上，并不悬在腹腔里。这层支撑面由盆内筋膜和阴道前壁构成，两侧附着在盆筋膜腱弓和提肛肌上，像一张绷紧的吊床。腹压从上面压下来，把尿道压在这张吊床上，管腔就被压扁封住了。

这个描述解释了一个平时想不通的现象：咳嗽时腹压上升，膀胱和尿道同时受压，为什么有人漏有人不漏。差别在吊床绷得紧不紧。两侧的附着松了，腹压只把膀胱往下推，尿道底下没有东西顶住，压力就把管腔推开。

所以压力性尿失禁的问题不在膀胱，而在尿道底下这层支撑。生育、年龄增长、长期腹压高、肥胖，影响的都是这层结构，不是膀胱的容量。

提肛运动能帮上忙，正是因为提肛肌是这张吊床的侧方锚点。收缩提肛肌，吊床被拉紧；吊床紧了，同样的一次咳嗽才压得住尿道。练的目标是让吊床在腹压到来时保持绷紧，而不是把膀胱练强。

练对了的人，自述治愈率从 6% 升到 56%

这套训练值不值得花半年，有随机试验的数字可以参考。

Cochrane 协作组 2018 年汇总了 14 个国家的 31 项随机试验、1817 名女性，比较盆底肌训练和不治疗或安慰治疗：压力性尿失禁的女性里，训练组自述治愈的占 56%，对照组 6%，风险比 8.38（95% 可信区间 3.68 到 19.07），4 项试验、165 人，证据质量评为高。

这两个数字要分别读。对照组只有 6% 会好，说明这个毛病基本不会自己消退，等不是办法。训练组 56%，意味着练对了也有 44% 的人没能达到自己认可的治愈。下面几节讲的就是这 44% 里能补的部分。

把标准放宽到治愈或者改善，差距更明显：74% 对 11%，风险比 6.33。不限类型、把急迫性和混合型也算进来，治愈率 35% 对 6%，风险比 5.34，证据质量降为中等。

同一份汇总里还有客观指标：24 小时漏尿次数平均少 1.23 次，一小时内的尿垫试验少漏 9.71 克。按次数算只少一次，看着不多，但次数和感受衡量的不是同一回事。漏在什么场合、要不要垫，才是影响生活的部分，自述治愈率和每天次数因此不一致。

第一步常常就错了：用力的是腹肌

1991 年一项研究把这一步量出来了。47 名女性接受标准化的口头指导，然后在做提肛动作时测尿道压力曲线：23 人（49%）做出了理想的收缩，尿道闭合力明显上升，同时没有明显的屏气用力；12 人（25%）的动作方式反而可能加重漏尿。年龄、生育次数、体重、雌激素状态、以往有没有做过尿失禁手术或子宫切除，都预测不了谁能做对。

25% 这个数字值得多说一句。屏气用力的时候腹压上升、盆底被往下顶，这正是漏尿发生时的动作。练错方向不只是白练，是朝着相反的方向练，南辕北辙。

从机制上看也顺理成章：腹部收缩和盆底收缩在动作感觉上很接近，而两者对尿道的作用方向相反。只靠口头或者图文指导，有四分之一的人会练成加压而不是上提。

这就是 NICE 把「用指诊确认能够收缩盆底肌」写在「开始有人监督的训练」之前的原因（NG123 推荐 1.3.4）。顺序不能颠倒：先确认按对了位置，再谈练多少。

第二步是时机：在咳嗽之前先收

1998 年密歇根大学的一项随机单盲研究只检验了一个动作：在咳嗽之前和咳嗽过程中主动收紧盆底肌，研究者教会 27 名女性这样做。这些人平均年龄 68 岁，自述有压力性尿失禁，深咳时能看到漏尿。研究者把这个动作称为 the Knack。

一周之后，同一个人在站立位做同样的咳嗽：用上这个动作，中度咳嗽的漏尿量平均减少 98.2%（P=0.009），深咳减少 73.3%（P=0.003）。

更说明问题的是另一条结果：漏尿减少的幅度和指诊测出的肌力没有显著相关。

肌力不相关，说明决定这一步的是时机，不是力气。腹压上升只有零点几秒，漏出来再收缩已经来不及；提前收紧，等压力到达时吊床已经绷住、尿道已经闭合。这也解释了为什么有人肌力测得不错，日常还是漏：力气练出来了，没练到在正确的时刻用出来。

这项研究只有 27 人、随访一周，入选的是轻到中度的漏尿，不能推广到每天大量漏尿的情况。但它指出的方向在日常里很好用：咳嗽、打喷嚏、提东西、从椅子上起身之前，先收紧再动。

第三步是练的方式和疗程

位置和时机对了，剩下的是剂量。NICE 指南 NG123 给的一线方案写得很具体：压力性或混合性尿失禁，先做有人监督的盆底肌训练，至少 3 个月（推荐 1.4.4）；训练计划每天 3 次、每次至少 8 个收缩（推荐 1.4.5）；不把尿道压力测定和盆底肌电生物反馈作为常规配套（推荐 1.4.6）；练了有效就继续练下去（推荐 1.4.7）。

哪些做法之间真有差别，Cochrane 协作组 2024 年的更新版汇总了 63 项试验、4920 名女性，比较的是训练方式、剂量和指导形式，主要结局是尿失禁相关的生活质量：

• 单纯反复收缩盆底肌，效果好于那些不收缩盆底肌的替代运动，标准化均数差 0.70（0.38 到 1.02），4 项试验、170 人，确定性低。

• 每周练的天数多，好于天数少，标准化均数差 −1.60（−2.15 到 −1.05），只有 1 项试验、68 人，确定性低。

• 门诊监督和在家自己练相比，差值 −0.30（−0.65 到 0.05），3 项试验、137 人，确定性很低。

• 一对一指导和小组指导之间差别很小，标准化均数差 −0.18（−0.35 到 −0.01），5 项试验、544 人，确定性中等。

• 不良事件出现在 1083 人中的 66 人（6%），几乎全部和阴道内或肛内的训练器械有关，表现为分泌物、点滴出血或者不适。

总体来看，决定效果的是练的是不是盆底肌、练得够不够勤；是不是一对一、有没有器械，差别都不大。这对实际安排有用：小组课可以，手机应用指导也可以，但自己摸索着练、三天两头停，失分正好落在两个要紧的变量上。

器械那 6% 的不良事件也提醒一点：训练本身很安全，风险主要来自往阴道里放东西。真要用，先问过医生。

有些漏尿本来就不靠练

练之前先分清自己漏在什么时候。咳嗽、打喷嚏、跑跳、提重物的瞬间漏，是压力性；先来一阵憋不住的尿意、来不及到厕所就漏，是急迫性；两种都有是混合性。

Cochrane 2018 那份汇总里，单纯急迫性的试验只有 1 项、混合性只有 1 项，而且治愈率、治愈或改善率、漏尿次数这几项都没有可用数据。换句话说，盆底肌训练对压力性的证据是高质量的，对急迫性的证据远远不够。NICE 把混合性也放进一线，但混合性里压力成分越少，练出来的效果越难预期。

还有两种情况要同时处理。体重指数超过 30 的女性，指南直接建议减重（推荐 1.4.3）。长期腹压高，吊床承受的负荷就一直大，单靠收缩去抵抗并不划算。出现血尿，或者反复、持续而原因不明的尿路感染，指南要求按可疑尿路肿瘤的路径转诊（推荐 1.3.21），这种时候别只顾着练。

练满 3 个月仍然影响生活的，才进入下一层。度洛西汀不作为压力性尿失禁的一线用药，也不常规作为二线，只有在女性更愿意用药、或者不适合手术时才考虑，并且要先交代它的副作用（推荐 1.4.35）。手术是另一个话题，适应证和并发症都要单独谈。

照着做的几个数字

把上面几条按顺序排开，自己能掌握的部分是这样：

第一步，确认位置。让医生或者盆底治疗师用指诊确认一次你收缩的是盆底肌，而不是腹部、臀部或者大腿内侧（推荐 1.3.4）。感觉是把尿道、阴道和肛门往上提、向内收，同时保持呼吸，肚子不鼓、不屏气、不夹臀、不抬骨盆。

第二步，练到足量。每天 3 组，每组至少 8 个收缩（推荐 1.4.5），尽量每天都练，别攒到周末补。

第三步，加上时机训练。咳嗽、打喷嚏、提东西、起身之前先收紧，收住再动。

第四步，满 3 个月再评价（推荐 1.4.4）。有改善就继续（推荐 1.4.7）；没有改善，回去查漏尿类型、体重和有没有别的病因，而不是加大训练量。

说压力性尿失禁好治并不准确——练对了也只有一半人自述治愈。说它难治同样不准确：不管它的人里只有 6% 会好，而练对位置、练对时机之后，自述治愈率能到 56%。对一个多数人羞于开口的毛病来说，这已经是一条能走通的路。

参考来源

NICE guideline NG123, Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management, 2019

Dumoulin C, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018

Hay-Smith EJC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2024

Miller JM, et al. J Am Geriatr Soc 1998

Bump RC, et al. Am J Obstet Gynecol 1991

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