上海
最近遇到一位患者。其大腿根部发现一个鼓包，当地医院诊断为腹股沟疝，并在手术“切除”时大量出血。其实他切开的不是淋巴结，而是一条与深静脉相通的大隐静脉瘤。
把大隐静脉近端的瘤样扩张，当作腹股沟疝或股疝处理。因为它们确实很像——都可能在站立、咳嗽或用力时变大，平卧后缩小，按压时还可能暂时消失。
为什么静脉会鼓成一个“包”？
大隐静脉最终在大腿根部汇入股静脉。这个区域的静脉如果因为压力增加而发生局限性扩张，就可能形成大隐静脉瘤。
它不是静止的实体肿块，而是静脉循环的一部分。人在站立、咳嗽或屏气用力时，静脉压力发生变化，鼓包可能随之充盈；平卧或抬高下肢后，血液回流，鼓包又可能变软、变小。
麻烦在于，这些表现也可能出现在疝气中。如果静脉瘤内已经形成血栓，它甚至会变得坚硬、疼痛、不易压瘪，更像淋巴结、囊肿或嵌顿疝。仅凭眼看和手摸，有时并不能可靠地区分。
最危险的错误，是盲目手术
不明性质的大腿根鼓包，如果未经血管评估就直接穿刺、活检或切除，相当于在不知道里面是什么的情况下“开盲盒”。
如果它是一段仍有血流的扩张静脉，穿刺可能引起出血，贸然切开则可能造成更严重的失血。已有病例报道，腹股沟静脉病变被误认为血肿或脓肿，在穿刺后发生出血并发症。
一次彩色多普勒超声，可能避开一个大坑
面对来源不明的大腿根鼓包，尤其是准备穿刺、活检或切除之前，应当先做多普勒超声：
鼓包内部是否存在血流；
是否与大隐静脉或股静脉相通；
站立、挤压和乏氏动作时如何充盈；
是否存在静脉反流；
瘤腔内是否已经形成血栓；
周围究竟是疝内容物、淋巴结，还是其他软组织病变。
** 需要注意的是：如果静脉瘤已经完全或部分血栓化，彩色血流信号可能减少，不能因为“没有明显血流”就草率排除血管来源。
认出静脉瘤，也不能简单地“烧掉”
避免误切，只是第一步。有些人可能认为：既然不能当作淋巴结切除，那就按照普通静脉曲张，用射频或激光把这段大隐静脉闭合？
事情并没有这么简单：当静脉瘤体积较大、内部已经形成血栓，或者瘤体紧邻隐股静脉交界时，消融后产生的血栓可能向股静脉延伸，形成消融相关血栓扩展——现在称为ARTE，过去常称为EHIT
系统综述显示，常规大隐静脉热消融后的深静脉血栓和肺栓塞虽然少见，但并不是零风险；静脉直径较大、病变靠近深静脉交界时，更需要谨慎评估。
因此，发现大隐静脉瘤以后，既不能不明不白地切除，也不能机械地套用普通静脉曲张的射频、激光方案。
静脉瘤往往不是孤立的病变
大隐静脉瘤看上去只是大腿根部的一个鼓包，实际上往往是整个下肢静脉功能不全的一部分。
一项长达36年的单中心病例研究显示，大隐静脉或其他隐静脉瘤患者中，94%同时存在静脉曲张，81%伴有静脉反流。这说明多数静脉瘤并不是一只凭空出现的“袋子”，其背后常常存在瓣膜功能不全、异常反流和持续的静脉高压。
CHIVA的优势，在于通过纠正异常的分流通路，实现三个目标：
解除静脉瘤承受的异常血流动力学负荷；
尽可能保留仍有引流价值的大隐静脉；
减少不必要的主干切除或全程闭合。
当然，如果瘤体巨大、存在血栓、紧邻股静脉或具有血栓栓塞风险，仍可能需要局部切除。但是，每一步处理都必须有血流动力学依据。
作者声明：
本文仅代表个人观点，不能替代专业医生的诊断与治疗建议。
静脉曲张的评估与处理需结合个体情况，由具备相关资质的医生进行判断。
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