强化内分泌治疗后，心梗中风风险由什么决定

前列腺癌一旦开始长期打针去雄，家属问得最多的问题里总有一条：这样压着激素，会不会把心脏压坏，还要不要在上面再加阿比特龙。Eur Urol 在 2026 年 10 月 6 日放出 STAMPEDE 试验的一项事后分析，把 6292 名高危局限期或转移性前列腺癌男性的治疗记录与英格兰的医保记录对了起来。结果是：在去雄治疗之外再加阿比特龙加泼尼松龙、或者再加恩扎卢胺，五年里心梗、中风这类重大心血管事件的累积发生率，和只用去雄治疗的人相差不大，未转移的一组 9%，已转移的一组 7%。

真正把风险顶上去的，是病人进入治疗时本来就有的心血管病史。

去雄治疗为什么会让人担心心脏

睾酮的作用不止在性功能和肌肉。睾酮降到去势水平以后，内脏脂肪增多、瘦体重下降，胰岛素抵抗跟着加重，血脂谱也朝不利的方向移动。这几项都是动脉粥样硬化的推手，所以从机制上推，长期去雄确实有理由让人担心冠脉和脑血管。

再加一层药，担心就更具体。阿比特龙的作用点是 CYP17，雄激素合成的上游被掐住，代偿性升高的促肾上腺皮质激素会把矿物皮质激素那一路顶起来，于是出现高血压、低血钾和水钠潴留。美国 FDA 的药品标签把这组反应单列为警示，并要求治疗前先把高血压控制住、把低血钾纠正过来，治疗期间至少每月监测血压、血钾和水钠潴留的表现；上市后也有低血钾伴 QT 延长、尖端扭转型室速的报告。

机制说得通，不等于事件真的会多出来。这项分析要回答的就是后面这一半：五年之内，心梗和中风有没有真的变多。

6292 个人，五年里发生了多少心血管事件

STAMPEDE 是一个多臂多阶段的平台试验，同一套标准治疗对照之下，不同的强化方案各自与之比较。这次分析取了阿比特龙加泼尼松龙组、阿比特龙加泼尼松龙再加恩扎卢胺组、多西他赛组、唑来膦酸组和前列腺放疗组，用预先定好的 ICD-10 诊断编码和 OPCS 手术操作编码，从英格兰的医保记录里找重大心血管事件，再用竞争风险模型算累积发生率和亚分布风险比。

四个激素强化方案的比较结果都没有达到统计学显著：阿比特龙加泼尼松龙在未转移组的亚分布风险比是 1.15，95% 置信区间 0.80 到 1.67，转移组 1.36，区间 0.87 到 2.10；再加恩扎卢胺的一组，未转移是 1.34，区间 0.91 到 1.98，转移是 1.28，区间 0.85 到 1.94。多西他赛、唑来膦酸和前列腺放疗同样没有看到显著升高。

这里有两个容易被读错的地方。

一个是竞争风险。晚期前列腺癌的病人可能先因为癌症去世，死亡会把后面本来可能发生的心血管事件挡在外面；按普通的生存分析算，这部分人会被当成“观察期内没出事”，累积发生率就被算高了。亚分布风险比是把死亡当成竞争事件处理之后的结果，更贴近“在真实的生存情况下，五年里有多少人会摊上一次心血管事件”。

另一个是置信区间。四个区间都跨过 1，说明现有数据没能把差异从随机波动里分出来，这不等于两边完全一样。转移组那个 1.36 的上限到了 2.10，意思是把风险升高到两倍这种可能性，这批数据还排除不掉。

机制上说得通的风险，为什么没变成五年的事件

第一层是时间尺度。体脂、血脂、胰岛素抵抗这些中间指标的改变，要经过很多年斑块负荷的累积才可能变成一次心梗，五年的窗口未必够长。中间指标变差和临床事件增多之间隔着很长一段路。

第二层是这组副作用一直被盯着。阿比特龙的方案里固定配着泼尼松龙，正是用来压住矿物皮质激素过量那一路；血压和血钾按月查，高了降、低了补。FDA 标签里合并四项安慰剂对照试验的数据可以看出被管住之后剩下多少：3 到 4 级低血钾在阿比特龙组是 4%，安慰剂组 2%；3 到 4 级高血压两组各 2%；3 到 4 级水钠潴留两组各 1%。预料得到、查得出来、改得动的副作用，不容易攒成事件。

第三层是入组人群。能进 STAMPEDE 的病人要能耐受化疗和长期治疗，严重心血管合并症的人本来就少，作者也把这一点写进了局限。心脏底子最差的人并没有被这项分析充分代表。

真正决定风险的，是进入治疗时的心血管病史

这项分析里最硬的一条结论是：在所有考察的因素中，心血管病史对后续重大心血管事件的预测力最强，强过具体用了哪种强化方案。

机制上不难理解。已经有冠脉狭窄、心力衰竭或者脑血管病的人，斑块和心肌储备都已经受损，去雄带来的代谢变化、血压波动再落上去，等于雪上加霜，容易把原本稳定的病变推成一次事件。而对于心血管底子干净的人，同样的代谢扰动在五年里很难自己长出一次心梗。

这就把临床上的问法掉了个方向。要紧的不是“这个药伤不伤心”，而是“这个人的心脏现在什么状况、能不能在治疗期间管住”。能不能用、怎么管，因人而异，不能一概而论。

为什么通用的风险评分在这里不好用

SCORE2 是欧洲心脏病学会用来估算 10 年心血管风险的模型，门诊里拿年龄、血压、血脂、吸烟这些常规项就能算出来。这次分析里能做 SCORE2 评估的有 5076 人，其中 4239 人基线数据完整。

它的表现只能算勉强：10 年风险的曲线下面积在未转移组是 0.63，转移组 0.61，而且系统性低估了实际的绝对风险。

0.63 是什么意思？随机取一个后来真的发生了事件的人，和一个始终没发生的人，模型给前者打出更高分数的概率大约是 63%。完全靠猜是 50%，所以它只够做很粗的分层，拿它给某一个病人下“风险不高、放心用”的结论是不够的。

低估绝对风险的原因也在模型本身。SCORE2 是在一般人群里建起来的，建模人群里没有整群人把睾酮降到去势水平，也没有长期服用糖皮质激素、带着晚期肿瘤这些情况。把这些额外的推力排除在变量之外，算出来的风险自然偏低。原文作者因此主张另建前列腺癌专用的心血管风险模型。

开始长期内分泌治疗之前，医生在查什么

把这项结果翻译成实际做法，大致是这样几步。

• 开始长期去雄治疗之前，先把心血管病史、血压、血脂、血糖和吸烟情况问清查清，有过心梗、心衰、脑卒中或心律失常的人单独标出来。

• 有心血管病史的人，和心内科共同管，先把血压、血脂、血糖和吸烟这些能改的因素处理掉，因为担心心脏就停掉能延长生存的强化治疗，代价更大：强化治疗的生存获益在 STAMPEDE 里早已建立，这次分析也没有看到心血管事件显著增加。

• 用阿比特龙期间按月查血压和血钾，低钾要补够，别等出现心悸、乏力才查。

• 不拿一般人群的风险评分当最终结论，评分低不等于安全，底子差的人该管还得管。

• 治疗过程中新出现胸痛、明显气促、一侧肢体无力或者说话不清，按急症处理，不要等到下次复诊。

这项结果不能推出什么

它是在已有随机比较的基础上做的事后分析，统计效能由原试验的事件数决定，并非一项专为心血管终点设计的安全性试验。

它依赖英格兰医保的住院和手术编码来认定事件，门诊里处理掉的、没有留下编码的事件会被漏掉。

它的入组人群心血管合并症偏轻，心脏情况很差的病人不能直接套用这个结论。

它看的是五年，更长的随访还不知道；也不包含更新的联合方案，更不是中国人群的数据。

这项分析并没有证明这类药对心脏毫无影响，它把注意力从药移回到人：五年之内，决定会不会出心梗中风的，主要是进入治疗时心脏本身的底子，以及治疗期间有没有人盯着血压和血钾。

参考来源

El-Taji O, et al. Eur Urol 2026 (STAMPEDE)

SCORE2 working group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. Eur Heart J 2021;42:2439-2454

US FDA label, abiraterone acetate (ZYTIGA)

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