贵州
重疾险案，调解获赔7.5万元
近日，何帆律师团队代理的一起重疾险拒赔纠纷，经江西省萍乡市湘东区人民法院主持调解结案：保险公司同意支付理赔款75,000 元，为诉请金额的75%，按约定期限一次性付清。
这起案件的特殊之处在于：郑某某（化名）连续两年投保同一份重疾险，新保单生效后第三天，便因颈部包块入院，确诊鼻咽恶性肿瘤并多发转移。保险公司以投保时未如实告知冠心病、慢性乙型病毒性肝炎、肺结节为由，拒赔并单方解除合同。何帆律师团队从两个方向展开论证：投保时的健康询问是否合法有效；冠心病、乙肝、肺结节与鼻咽癌之间，在医学上并无必然联系。
需要说明的是，“未如实告知”是重疾险拒赔的高频理由，但健康询问是否合法有效、未告知事项与出险疾病有无因果关系、连续投保时告知义务的范围，每个案件都不相同。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机
案情介绍
01
2025 年 2 月，郑某某（化名）投保某保险公司的重疾险，保险责任包括重大疾病保险金 10 万元。2026 年 2 月 27 日，他按约缴纳新一年度保费，保单更新，保险期间至 2027 年 2 月 27 日。
02
新保单生效第三天，郑某某因右颈部包块入住当地一家肿瘤专科医院，确诊为鼻咽恶性肿瘤，并已继发骨、肝、右颈部淋巴结多发转移（非角化性癌），3 月 14 日出院。
03
2026 年 4 月 1 日，保险公司出具《理赔决定通知书》，以投保时未如实告知冠心病、慢性乙型病毒性肝炎、肺结节为由，拒绝赔付重大疾病保险金，并单方解除保险合同
保险公司拒赔理由
投保人投保前已患有冠心病、慢性乙型病毒性肝炎、肺结节，投保时未如实告知上述情况违反如实告知义务；保险公司依据法定解除权解除保险合同，不承担赔付责任。
何帆律师团队部分观点
一、拒赔的前提是“未如实告知”，而未如实告知的前提，是保险人就相关事项进行了合法有效的询问。案涉投保环节的健康询问未做到明确、具体，投保人无从针对性作答，这样的询问不构成《保险法》第十六条意义上的有效询问，也就不存在“违反告知义务”的基础。
二、即便审查告知内容，因果关系也无法成立。冠心病、慢性乙型病毒性肝炎、肺结节，与鼻咽恶性肿瘤及其继发转移分属不同系统，在医学上不存在必然的因果关系。保险公司撇开出险疾病本身，拿几个不相干的既往就诊事项作拒赔理由，违背保险的近因原则。
三、郑某某连续两年投保、按期缴纳保费，本次确诊的鼻咽恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病范围，保险事故发生在保险期间内，保险公司应当依约给付重大疾病保险金。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心谈判策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
案件结果
经江西省萍乡市湘东区人民法院主持调解，双方自愿达成调解协议：保险公司支付两份保单项下理赔款共计75,000 元，为诉请金额的75%，于约定期限内一次性付清；双方确认保险合同解除，保险公司无需退还已缴保费；案件受理费减半收取，由原告负担。
本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与事故证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。
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