HPV 阳性之后，谁该去做阴道镜

查出高危型 HPV 阳性，不等于马上要做阴道镜。阴道镜是医生用一台放大设备看宫颈表面、必要时夹一小块组织送去化验的检查。按现行的管理共识，HPV 阳性之后先做一次分流检查，也就是在阳性的人里再筛一道，挑出风险高的少数；分流结果阳性的人去做阴道镜，分流结果阴性的人一年后再查一次 HPV。

只有两种情况可以跳过分流直接做阴道镜：查出的病毒是 HPV16 或 HPV18 这两个最危险的型别；或者同时做的宫颈刮片里，细胞的异常程度已经比较重。

分流常用的一种检查叫 p16/Ki-67 双染，做法是把宫颈上刮下来的细胞涂成玻片，再用两种颜色分别把 p16 和 Ki-67 这两种蛋白标出来。它在国外做了十几年，卡住它上量的一直是同一个麻烦：玻片得由病理医生一张一张在显微镜下看，不同的人看法不一样，量一大就排不开。

2026 年 9 月底，《NEJM AI》在线发表了一项多中心验证研究，把判片这一步交给了一套事先锁死参数的人工智能。在近 5000 人的独立队列里，真正长了癌前病变的人中有 88.3% 被它挑了出来。癌前病变指的是宫颈细胞已经变得不正常、再拖下去有可能变成癌，医学上按轻重分成 CIN1、CIN2、CIN3 三级，级数越高越接近癌。

为什么不能一查出 HPV 阳性就做阴道镜

因为阳性的人多，里面真正有问题的少。

高危型 HPV 在性活跃人群里很常见，多数感染会在一两年内被免疫系统压下去，上皮细胞照旧长回正常的样子。走到癌前病变这一步的是少数。多数人拿到阳性结果第一反应是害怕，这也能理解吧。可如果把所有 HPV 阳性的人都送进阴道镜室，大部分人要为一次本来会自己消退的感染，去做一次窥器检查、一次活检钳取组织，之后还要等病理、担心好几周。

2019 年《JAMA Oncology》发表的队列研究里，1549 名 30 岁以上、HPV 阳性的女性随访了中位 3.7 年，双染阴性的人 5 年里出现 CIN2 及以上病变的累积风险是 8.5%，95% 置信区间 6.5% 到 11.1%。绝大多数人在五年内都不会走到需要处理的程度。

所以 HPV 阳性之后要回答的问题，是从这群人里挑出风险高的少数。这一步在国际上叫分流。挑得准，阴道镜就做在该做的人身上；挑不准，要么漏掉病变，要么把一大批人推去做没必要的检查，顾此失彼。

p16 和 Ki-67 为什么要同时判断

双染查的是病毒有没有接管细胞的分裂开关，而细胞长得像不像坏细胞是另一回事。

高危型 HPV 麻烦起来的时候，病毒基因会整合进细胞的染色体，也就是嵌进细胞自己的遗传物质里，跟着细胞一起复制、再也甩不掉，然后持续生产一个叫 E7 的蛋白。E7 会结合并破坏细胞里的 Rb 蛋白。Rb 本来是踩刹车的，它按住一个叫 E2F 的开关，细胞就停在分裂之前；Rb 被破坏，E2F 被放出来，细胞被一路推进分裂。

p16 是这套刹车系统里的另一个零件，它的工作是抑制 CDK4 和 CDK6，间接帮 Rb 踩住刹车。Rb 一旦失效，p16 再怎么累积也按不住任何东西，于是它在细胞里越堆越多。Ki-67 则只出现在正在分裂的细胞核里。

正常情况下，p16 升高意味着这个细胞已经停下来了，它不会同时是 Ki-67 阳性。两种染色同时出现在同一个细胞里，说明刹车坏了、油门还踩着，提示的是转化性感染。传统的巴氏细胞学看的是细胞形态，判断的是像不像；双染看的是分子状态，判断的是病毒有没有真的改写这个细胞的周期控制。这就是双染能把人群分得更开的道理。

双染把高风险和低风险拉得更开

回到 2019 年的队列研究。双染阳性的人，5 年内 CIN2 及以上的累积风险是 31.0%，95% 置信区间 27.2% 到 35.3%；细胞学异常的人是 25.0%，置信区间 21.7% 到 28.7%，P=0.03。另一头，双染阴性的人 5 年风险 8.5%，细胞学正常的人 12.3%，置信区间 9.8% 到 15.4%，P=0.04。

分流检查的价值在于能不能把人群拉成两头：该去阴道镜的一部分人，风险要高到值得挨一次活检；可以回家等的一部分人，风险要低到等一年也安全。双染在两头都比细胞学做得更开一点。

研究还给了一个有临床意义的结论：双染阴性的人，CIN2 和 CIN3 及以上的风险在 5 年里始终低于转阴道镜的阈值，一直到第 3 年才越过「一年内复查」的阈值。这是把随访间隔从 1 年延到 3 年的依据。少做的两次检查，对一个三十多岁、以后还要查二十年的女性来说，是实打实的省事。

2024 年美国的 Enduring Consensus 指南委员会据此写进了推荐：HPV 阳性后双染阳性转阴道镜，双染阴性一年后做 HPV 为基础的复查；HPV16 或 HPV18 阳性、联合筛查出现高级别细胞学的，直接转阴道镜。指南同时指出，与细胞学分流相比，双染总体上需要更少的阴道镜，而且能更早发现 CIN3 及以上病变。

真正卡住双染的是判片的人手

既然双染这么有用，为什么没有在各国铺开呢？

卡点在判读。双染片得由受过训练的病理医生逐张看，判断依据是同一个细胞里棕色和红色是否同时出现，这种判断在不同阅片者之间会有出入，培训和质控的成本都不低。一个国家级筛查项目一年几百万张片子，人手这一关就过不去。

这正是 2026 年 9 月底《NEJM AI》这项研究要解决的问题。德国哥廷根大学医学院和海德堡的团队联合美国国立癌症研究所、北加州凯撒医疗集团，开发了一套叫 Cytoreader-Fusion 的集成式人工智能系统，对整张双染玻片给出一个校准过的阳性概率。

先锁死参数，再拿去验证

模型用 1919 例训练，在 9006 例上评估，横跨 4 个独立队列，其中一个是锁定之后才启用、完全独立的外部验证队列，4996 人。

关键在「锁定」两个字。所有预处理步骤、结果汇总规则和判定参数，都在验证开始之前就定好并且不可逆地固定下来，评价过程由第三方盲法监督。终点取的是独立确认的组织学 CIN3 及以上（部分队列含肛门的 AIN3 及以上），没有拿模型判读与病理医生是否一致来顶替。

这两条设计解决的是同一个老毛病。模型如果先看到验证集的结果再回头调阈值，报出来的数字就不是它在新人群里的真实表现；如果终点只取「和病理医生判得一样」，那它最多学会模仿医生，包括模仿医生判错的地方。拿组织学做终点，等于直接问一句：这张片子背后的人，身体里到底有没有病变。

还有一处设计影响推广。ThinPrep 和 SurePath 是两种不同的制片方式，片子的样子有差别，而这套系统用的是同一个分类器，没有针对平台分别重训。换一种制片方式还能用，这是能不能推广的前提。

88.3% 和 54.4% 各自意味着什么

在锁定后的 4996 人外部队列里，系统检出 CIN3 及以上的灵敏度是 88.3%，90% 不确定区间 85.3% 到 91.3%；特异度 54.4%，区间 52.9% 到 55.9%。全程没有重训、没有调阈值、没有改配置。

灵敏度 88.3%，换成人头说就是：100 个真正有 CIN3 及以上病变的人里，有 88 个会被判成阳性、送去做阴道镜，另外 12 个这一轮不会被转诊。这 12 个人不等于被放弃，按指南他们一年后还要再查一次 HPV，而从持续感染到形成 CIN3 通常要很多年。但这一轮确实会晚一步发现，这个代价要说在前面。

特异度 54.4% 看着不好看：没有 CIN3 及以上病变的人里，将近一半也被判成了阳性。这个数的参照是现在在用的办法。摘要里写明，在盲法的筛查队列和转诊队列中，这套系统的灵敏度和特异度都高于 ASC-US 及以上判读标准的巴氏细胞学，与人工双染判读相当或更好。

论文摘要没有给出人工双染的具体数值，也没有报告这套系统实际运行一年之后阴道镜数量和检出率的变化。它证明的是机器判片的判别能力经得起锁定后的独立检验，还没有证明某个筛查项目用上它之后少做了多少次阴道镜、多查出几例癌前病变。从前一步走到后一步，还隔着一项前瞻性的实施研究。

拿到一张 HPV 阳性的化验单，该怎么办

先别自己给自己定性。HPV 阳性是一个很常见的结果，它说明体内查到了病毒，不说明已经有病变，更不说明得了癌症。要紧到什么程度，不能一概而论，取决于是哪一型、分流结果如何。

接下来问医生三个问题：这次阳性的是哪一型；下一步做哪种分流检查；什么时候复查。如果是 16 型或 18 型阳性，按现行共识多半会直接安排阴道镜。如果是其他高危型，当地能做 p16/Ki-67 双染，就按双染结果走；只能做细胞学分流，那就按细胞学结果走，必要时结合 HPV 分型一起判断。

分流阴性最需要注意的是别就此放下。双染阴性五年内的风险是 8.5%，低，但不是零，这个数字之所以能撑起「一年或更久以后再查」，前提正是那次复查真的会去做。筛查的意义本来就在防微杜渐，查到一半不查了，前面做的都打了折扣。

最后说回这项研究。它把一个有循证依据、却因为人力卡住的分流办法，往能上量的方向推了一步，用的是先锁死、再验证的做法。至于它能不能真的减少阴道镜、能不能在中国的人群和制片条件下重现这个数字，还要等后面的研究来回答。

参考来源

Lahrmann B, et al. NEJM AI 2026 (Cytoreader-Fusion external validation)

Clarke MA, et al. JAMA Oncol 2019;5:181-186

Clarke MA, et al. J Low Genit Tract Dis 2024;28:124-130 (Enduring Consensus Guidelines)

WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2nd ed, 2021

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