一场车祸致伤者住院 498 天，花费 116.8 万，仍不治身亡，保险公司扣除 20% 非医保用药，法院：非医保用药全额赔付

一场突如其来的交通事故，让伤者唐某承受了近500天的病痛折磨，花费超百万元医疗费后，最终还是不幸离世。家属依规维权索赔时，承保的保险公司却提出了一项争议主张：以商业三者险条款为依据，扣除20%的非医保用药费用。

这类理赔争议在交通事故纠纷中十分常见，保险公司的这项扣款要求，到底能不能得到法律支持？湖南新晃侗族自治县人民法院就这起特殊的交通事故责任纠纷案件，给出了明确判决答案。

2024年1月24日傍晚，吴某驾驶一辆大型普通客车，在某国道路段行驶时，与路边同向行走的唐某发生刮撞。这起看似普通的剐蹭事故，造成的后果极其严重。

经交警部门现场勘查认定，驾驶员吴某承担事故全部责任，行人唐某无任何过错、无需担责。

事故发生当晚，唐某紧急被送入当地县人民医院重症医学科抢救。经检查，唐某确诊脑干挫伤、右侧额颞顶部急性硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血等多项重伤，伤情危急。为谋求更好的治疗条件，后续唐某转入某医学院附属医院持续救治。期间因医院升级更换电子病历系统，曾短暂办理出院再重新入院，全程连续治疗从未中断。

从事故发生到后续离世，唐某前后累计住院时长达到498天，全程需要专人护理、专项营养支持，累计产生医疗费用高达116.8万元。

2024年8月，司法鉴定机构对唐某的伤情作出鉴定结果：其因颅脑损伤导致四肢瘫，构成一级伤残，且达到完全护理依赖标准，日常起居完全无法自理。

2024年10月，尚未离世的唐某为维护自身权益，向法院提起诉讼，要求肇事方及保险公司赔偿各项事故损失。

2025年1月，法院作出一审判决，综合核算唐某的医疗费、伤残赔偿金、护理费等各项损失共计124.1万元，抵扣各方前期垫付费用后，判令涉案保险公司赔付68.9万元。一审判决后，案件双方均不服结果提起上诉，最终二审法院驳回上诉，维持原判。

遗憾的是，经过长期治疗，唐某的病情始终没有任何好转。2025年6月5日，在医生专业建议下，家属为唐某办理出院手续，通过专业医疗救援机构将其转运回家休养，次日唐某不幸离世。

为追回逝者后续产生的各项合理损失，唐某的近亲属再次向法院提起诉讼。

就在本次诉讼过程中，保险公司提出了核心抗辩理由。其表示，根据商业三者险条款约定，超出国家医保同类诊疗、用药标准的费用，保险公司不予赔付。为此，保险公司专门向法院申请对唐某治疗期间的非医保用药进行司法鉴定，同时主张直接扣除20%的非医保用药费用。

经查，涉案大型客车由钟某等三人合伙出资购买，雇佣吴某担任驾驶员，车辆挂靠在某运输公司名下，并且以运输公司的名义投保了交强险和200万元限额的商业三者险，事故发生在有效保险期内，保险公司理应在承保范围内承担赔付责任。

本案庭审的核心争议焦点十分清晰：一是保险公司的非医保用药鉴定申请是否合法合理、应当准许；二是其主张扣除20%非医保用药费用的诉求能否成立。针对两大争议点，法院逐一作出明确认定。

首先，法院不予准许保险公司的司法鉴定申请。

根据民事诉讼相关法律规定，当事人提出主张需要自行举证佐证；同时，若鉴定事项与案件待证事实无关、无证明意义，法院可不予准许鉴定。本案中，保险公司只是笼统、模糊地声称唐某的部分用药属于非医保用药，既没有列明具体的非医保用药清单、对应费用金额，也无法举证证明医保目录内存在疗效、用途一致的可替代药品。

也就是说，保险公司并未完成基础的初步举证义务，其鉴定申请没有明确的指向性，完全没有启动司法鉴定的必要，因此法院依法驳回该申请。

其次，法院不予支持保险公司扣除20%非医保费用的主张。

案涉“非医保费用不予赔付”的条款，是保险公司预先拟定的格式免责条款。根据保险法相关规定，保险公司对于这类免除自身赔付责任的条款，必须在投保时向投保人作出醒目提示，并且详细、明确地解释条款内容，未履行提示和说明义务的，该免责条款直接无效，对双方不产生法律约束力。

庭审中，保险公司始终无法提供有效证据，证明其就该免责条款向投保人履行过提示、明确说明义务，因此该条款依法不发生法律效力。除此之外，唐某治疗期间所用药品、产生的医疗费用，均是针对本次事故重伤的必要、合理支出，保险公司也没有证据证明相关费用超出了医保同类收费标准。基于以上两点，法院直接驳回了保险公司的扣款抗辩意见。

法院审理认为，前一次诉讼已经对唐某前期的伤残、医疗等损失作出判决，本次诉讼仅针对唐某离世后产生的后续损失进行重新核定。经核算，两次诉讼的总损失金额，并未超出涉案车辆交强险及200万商业三者险的总赔付限额，因此所有合法合理损失均应由保险公司全额承担。

抵扣保险公司前期已垫付、未抵扣的相关费用后，法院最终判决，涉案保险公司需另行赔付唐某家属各项损失共计41.8万元。

（中国法院网）