健康险保费冲击万亿元关口 带病体保险正加速突围

每经记者：涂颖浩 每经编辑：杨军

一位投保前患过子宫肌瘤、已行手术治疗的客户，先后确诊甲状腺癌、肺癌，获赔近70万元；一位既往有小脑疝手术史、乙肝病毒携带的客户，确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤后经CAR-T（嵌合抗原受体T细胞疗法）治疗获赔150万元……这些曾被健康告知挡在门外的“带病体”，正成为健康险增长叙事的主角。

《每日经济新闻》记者注意到，近日发布的保险业经营数据显示，财产险公司2026年前三季度健康险保费2313亿元，同比增长15.4%，增速领跑其他财险业务，已超过去年全年的2274亿元，加之人身险公司健康险保费6352亿元，全行业健康险保费年内冲击万亿元关口可期。

在市场接近饱和的背景下，发力带病体人群市场，无疑是健康险未来一个很重要的发展方向。众安保险近日披露的一类产品数据显示，其带病体人群可投保的众民保系列产品从2022年起步，至2026年10月中旬累计总保费超50亿元。从行业整体来看，有业内统计数据显示，带病体保险市场规模在2024年才突破120亿元。

带病体保险规模初具，而市场期待的是：惠及带病人群的保险能否从“可保”走向“可持续经营”，以及下一步还能否跑出新的突围路径。

带病体保险赔付率更高

近年来，带病体可投保的百万医疗险闯入公众视野。从产品设计看，此类产品责任相对简洁，普遍采用的是“高免赔额+阶梯报销”模式，通过免健康告知、宽松核保等机制，让高血压、糖尿病、甲状腺结节等常见病患者也能获得保障。

“带病体保险尚属于行业经验并不充分的赛道，理赔端我们也一直在持续摸索，动态调整，厘清哪些风险是应当承担的，哪些风险为保障绝大多数被保险人的利益，需要加以约束。这套边界，是我们在经营中反复打磨出来的。”众安保险健康险事业部产品核保部负责人王顺在受访时告诉记者，如在去年年中的产品迭代中，公司将甲状腺眼病纳入严重既往症管控范围，封堵带病投保后即刻大额赔付的逆选择漏洞。

他解释称，因为市场上一些新药的出现，患有甲状腺眼病的客户可以带病投保之后立刻获得大额赔付，这类逆选择行为会推高整体赔付水平，也侵蚀绝大多数普通客户的保障权益。出于风控考量，相关产品在迭代中把甲状腺眼病纳入严重既往症管理。

一方面，依靠宽松投保机制，可以让部分带病体客户获得投保机会；另一方面，则要依托自身的核保与风控能力，将存在极端逆选择风险的客户拦截在产品之外。这种方式能够维护风险池内优质客户的保障权益，让普通客户长期享有可持续的保障，这也正是支持带病投保的百万医疗险的核心逻辑。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，众民保百万医疗险以放低健康门槛、既往症可赔为特点，把被传统百万医疗险挡在门外的带病体接住，本质是扩风险池而非打“价格战”。

“带病体保险赔付率高于健康体是行业共识，但此类产品风险可控。”王顺在受访时透露，众民保系列不仅有百万医疗险，还包括中高端医疗险、重疾险、复发险等产品线，目前众民保系列的带病体保险整体经营保持稳健。

对客户做风险量化评估

对比传统百万医疗险，主打带病体投保的百万医疗险模式存在根本差异，业内将其概括为“宽进宽出”。宽进，即核保大幅放宽，例如一位已手术治愈子宫肌瘤的客户投保后，因后续新发白血病获赔并正常续保；而宽出，则指大部分既往症可赔。

这对保险公司的风控能力提出挑战，王顺表示，公司用一套基于产品运营经验打磨的内部风控模型筛选客户，对客户做风险量化评估。“简单来讲，我们会结合客户的年龄、性别、投保情况、既往医疗风险等信息综合打分。对于评分极高、我们判定为高风险的客户，就不能投保这款产品。”

同样是确诊5年的2型糖尿病患者，情况可能天差地别：A按时服药，血糖平稳，从未住院；B有两次大额住院记录，服用5种以上药物，用药依从性差。但在传统风控模型中，二者会被归为同一类。

一项覆盖4.5万人、长达6年的医保理赔研究直观体现了风险差距：在校正年龄、性别因素后，有住院史患者的赔付风险是未住院患者的2.23倍。并发症数量从0增加到6个，医疗费用风险从1.83倍攀升至7.53倍。而无并发症人群，6年间费用年均仅上涨0.98%，走势平稳。B类患者的赔付风险则会持续走高。

商涌科技副总裁张华在近期公开演讲中以该案例指出，传统评估方式存在三大结构性短板：一是风险划分颗粒度粗，仅以“患有2型糖尿病”一刀切，区分不出个体差异；二是关注指标错位，重点看中长期会不会住院，而非短中期的赔付成本；三是缺少精细化分层，只有承保或拒保二元选择，没有建立连续、梯度化的风险标尺。

在张华看来，对于免健康告知的产品，一上来就把事前筛选放弃了，这意味着最差的2%客群，赔付率被放大超过5倍，但他们的满期保费却只涨了一点点，风险和保费严重不匹配。所以，免健康告知放弃了事前筛选，不等于放弃了风险识别，认出那2%的人，能有效降低出险率和赔付率。

带病体保险的下一程

近年来，多家保险公司持续布局带病体保险赛道，围绕特定人群需求开发专项产品，例如癌症复发医疗险、特定疾病及其并发症保险等。部分保险机构依托精细化风控手段，已实现部分病种产品的可持续运营。

带病体保险走向可持续，关键在于留住客户。王顺告诉记者，要实现客户留存，需要从三方面着手：一是稳住续保预期，产品虽为非保证续保，但正常理赔的客户一般不会被拒保，以此给客户长期稳定的保障信心；二是坚持产品迭代，老客户无论是否理赔，续保后都可以升级到最新产品方案；三是保障责任随连续投保年限提升，与理赔记录无关，激励客户长期留在保障池中。

当前，带病体保险市场供需两旺，但从险企的带病体保险探索来看，“保短期不保长期”的理赔额度难以满足保障需求。

在龙格看来，众民保的探索，是通过免赔分层、依托DRG（按疾病诊断相关分组付费）管控住院医疗成本、配套约束院外药械支出、再保分保、配套慢病管理等方式控赔，规避健康体持续流失、赔付率走高、最终产品停售的恶性循环。同时他也提到，这类一年期、设置高免赔、通过“严重既往症除外”来管控风险的产品，现阶段仍是带病体保险的过渡方案。

“带病体保险面临定价经验积累不足、逆选择风险高、续保不稳定、数据不通等痛点。”龙格认为，一方面要推动脱敏医保数据开放，按病种风险分组定价；另一方面要推出长期保证续保、费率可调的产品形态，同时把保费反哺慢病管理，而非简单削减保障责任。

“众民保这类产品确实实现了一定程度的边界突破，但尚未从根本上冲击医疗险的经营逻辑。”一位险企高管向记者表示，行业未来的方向是依托更多健康数据，落地分层核保、分层定价，让不同风险状况的客户都能匹配到合适的产品。

“目前行业也在借助AI（人工智能）能力搭建这套底层体系，依托大模型提升保险定价的精准度，尤其是给带病体客户做健康状况识别、风险分档，解决从核保到定价的一系列经营痛点。”在其看来，医疗险会朝着千人千面的方向演进，但很难做到绝对意义上的千人千面，只能逐步靠近，以此缓解供需错配的矛盾。