刑案思辩大家谈第23期：医保骗保诈骗犯罪的刑行边界与精细化辩护

2026年10月30日，由京都律师事务所刑事三部与京都诈骗类犯罪辩护研究中心共同举办的“刑案思辩大家谈”第23期研讨活动成功举办。本次活动以医保骗保诈骗犯罪的刑行边界与精细化辩护为主题，聚焦非法占有目的推定、单位公利型骗保等实务争议。

主持人栾存柱，北京市京都律师事务所律师，京都诈骗犯罪研究中心研究员

活动由京都律师事务所栾存柱律师主持，京都律师事务所主任朱勇辉出席活动并作总结，京都律师事务所刑事三部主管、京都诈骗类犯罪辩护研究中心主任聂素芳致辞，翁小平、周文达、孟粉、马立喜、齐晓伶、王思宇、张小峰、张德山、黄凯、郑炫、封旺、杨烨等律师先后作主题分享与与谈，京都所律师及线上线下众多法律界人士全程参与活动。活动还举行了研究员聘任仪式，周文达、李明珍、黄凯、段泽宇、栾存柱五位律师受聘为京都诈骗类犯罪辩护研究中心研究员。

聂素芳致辞：严打是基调，但严打不是降低标准

聂素芳，北京市京都律师事务所高级合伙人、京都诈骗类犯罪辩护研究中心主任

京都律师事务所刑事三部主管、京都诈骗类犯罪辩护研究中心主任聂素芳律师在致辞中表示，医保基金是人民群众的“保命钱”，也是近年来刑事司法打击的重点领域。她提到，今年9月，最高检发布6个医保骗保类指导案例，诈骗金额1200余万元的首犯被判处无期徒刑，传递出全链条严打的明确信号，本期选题的直接契机正是这组案例：从全链条打击，到起诉后办案机关仍在深挖漏犯、追诉相关医护人员，信号十分明确——当前对医保骗保类案件是严打态势。

聂素芳律师同时提醒，“严打是基调，但严打不是降低标准，严打也不意味着混淆刑行边界”。她总结，这类案件判得重，一方面因为诈骗类犯罪起刑点、升刑点较低，法定刑较重；另一方面在于其涉及民生领域，关系医保基金安全。她表示，正因为如此，过度医疗与诈骗的边界、非法占有目的的判断、犯罪数额的认定、单位行为的评价等问题，更值得深入研究。

六组专题研讨

本次研讨的六组议题，完整覆盖了当前医保诈骗领域的核心实务争议。以下为各组观点精粹。

（一）回流药骗保：四层递进的精细化辩护体系

翁小平，北京市京都律师事务所高级合伙人、北京师范大学刑法学博士

翁小平律师以最高检典型案例“陈某莲等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案”为切入点（涉案诈骗140万元、下游掩饰隐瞒犯罪所得1500万元），提出四层递进的辩护体系：第一层定性之辩，核心在于行为人有没有参与“骗”的环节——指使、教唆参保人虚假就医开药并收购销售的，定诈骗罪；仅明知系骗保药品而收购销售的，定掩饰、隐瞒犯罪所得罪，两罪量刑差异巨大（十年以上与三至七年）；第二层数额之辩，区分自用药品与骗保药品、扣除案发前已追回数额，并追问医保数据模型的可靠性——检察机关曾通过数据模型对360余个异常账户、27万条结算数据筛查比对，每一笔指控都要有处方、监控、资金流水相互印证；第三层地位作用之辩，穿透形式上的职务标签，从犯意发起、资源控制、利益分配、行为替代性四个维度实质审查，设计“金字塔式”责任分配；第四层程序政策之辩，把握认罪认罚与退赃退赔的时机，善用听证程序争取不起诉。

周文达，北京市京都律师事务所合伙人、京都涉企犯罪辩护与防控研究中心副秘书长

与谈人周文达律师提示警惕“位置决定论”：不能看人在链条上游就定诈骗、在下游就定掩隐，关键要审查有无事前通谋、明知的具体内容是什么。同时，他强调一句话：行政违规中的违规牟利，不能自动升格为刑事诈骗中的非法占有。他解释，对于仅属行政违规的行为人，辩护目标不应只是轻罪，还应通过行刑反向衔接，把案件导入行政处罚轨道。

（二）入罪与出罪：冒名就医型骗保，结算记录不等于全部事实

孟粉，北京市京都律师事务所合伙人、京都诈骗类犯罪辩护研究中心副主任

孟粉律师从入罪线索与出罪思考出发，她指出，医保诈骗区别于一般诈骗的五个特点：结构化全链条（药头、参保人、收药机构环环相扣）、因果链特殊（系统审核通过即可支出，不靠“骗倒”具体的人）、真假交织（真实诊疗中虚开部分药品最难判断）、产业链条化、案件多来源于医保部门的飞行检查。据此，她提出骗取行为的“三步检验”：一看基础事实，虚假诊疗或虚假行为是否导致基金支付；二看因果关系，基金拨付与欺骗行为之间有无因果；三看既遂未遂，基金拨付有滞后性，要看指控金额是否实际拨付到位。她提到，非法占有目的要把握四点：目的是追求骗取基金还是仅规避监管；虚构是否越过核心诊疗事实；经营模式是否演变为以骗保为业；资金是否流向真实治疗。

马立喜，北京市京都律师事务所合伙人、京都诈骗类犯罪辩护研究中心副秘书长

与谈人马立喜律师结合一起“从十年以上到缓刑”的亲办案件（被告人使用他人多张医疗保障凭证冒名购药52万余元，经有效辩护数额降至50万元以内，最终被判处缓刑），拆解了“医保凭证冒名使用”型医保诈骗案件的证据审查要点：就医凭证存在多种形式，社保卡之外还有医保电子凭证、身份证明等，存在卡主丢卡期间曾持身份证明等凭证就医、购药的情况，便无法确实的证明被告人取得涉案医疗保障凭证之后所有药物均由被告人所取；卡主“丢卡时间”不一定等于被告人“拾卡时间”，涉案金额起算时点的认定存有辩护空间；购药品类呈现“趋同性”、特定药物不是卡主所需等，这些都不能得出必然由被告人所取的结论；旧卡丢失新卡补办后，因存在特殊人群医疗保障凭证新旧卡能否同时使用尚有争议的情况，此时至少无法证明新卡补办后的药物均由被告人所取等。他表示，看似闭环的指控证据链条，经过逐项拆解、实质审查之后，仍然能够发现不少出罪事由以及从宽量刑的空间。

（三）医保资格欺诈：阿斯利康骗保案的行刑边界

齐晓伶，北京市京都律师事务所高级合伙人、中国人民大学刑法学博士

齐晓伶律师以阿斯利康骗保案为样本展开深度研讨。她指出，医保领域欺诈案件行政违规与刑事诈骗边界模糊，部分案件存在伪造、变造医学检测文书骗取医保报销情形，需要严格审查行为人主观上是否具有非法占有目的，区分单纯资质瑕疵的行政违规行为与刑事诈骗。同时，她强调，数额抗辩也是此类案件辩护核心，不能简单以申报医保金额直接认定诈骗数额，应重点核查患者本身是否确有用药需求、诊疗真实性、医保报销条件等关键事实，即便存在检测材料造假，仍需审查是否造成医保基金真实损失，对重复计算、虚高部分依法予以剔除。齐晓伶律师最后强调，不能仅以指导意见列明伪造医学文书即直接认定构成诈骗，必须坚持主客观相统一，严格把握刑事证明标准。她的发言为律师办理医保诈骗类案件提供实操性辩护思路。

王思宇，北京市京都律师事务所律师、京都诈骗类犯罪辩护研究中心秘书、研究员

王思宇律师从罪名选择切入提出新视角：医保诈骗为何定诈骗罪而不定保险诈骗罪？进而，他回答，因为商业保险是“交易型”诈骗，医保本质是“补贴型”诈骗——国家单方给予、不求对价，被骗的本质是社会目的落空。他提出，在阿斯利康案中，真正需要用药的人用了药，医保的社会目的并未落空，这一法益视角可为非法占有目的之辩提供支撑。

（四）过度医疗与诈骗，边界在哪里？

张小峰，北京市京都律师事务所高级合伙人、京都诈骗类犯罪辩护研究中心副主任

张小峰律师梳理了过度医疗的典型违规情形及民事、行政责任依据（民法典第1227条明确禁止实施不必要检查；医疗保障基金使用监督管理条例第38条规定了退费、约谈、罚款等行政责任），并提出判断过度医疗是行政违法还是刑事诈骗的五个角度：资金流向是公用还是私分；诊断是否真实；是否存在以非法占有为目的之多开药品等行为；收费是否远超成本价；是否以非法占有为目的虚构服务项目。他提出，真中掺假且数额无法拆分的，应本着有利于被告人的原则不予认定。

张德山，北京市京都律师事务所律师、京都诈骗类犯罪辩护研究中心秘书、研究员

张德山律师认为：过度医疗有真实病情、真实诊疗，基金支出对应真实医疗服务，医院违反的是诊疗规范与行业道德——就像店员过度推荐2万元的电脑而5000元已够用，欺骗性质的过度推荐只是为了促成交易，属于诚信和民事问题。根据刑法谦抑性要求，他提出，能用民事、行政手段解决的，不应轻易动用刑事手段，大多数过度医疗不构成刑事犯罪。

（五）非法占有目的：拒绝“客观归罪”

黄凯，北京市京都律师事务所律师、原北京市公安局警官

黄凯律师指出当前办案中的一种倾向：把指导意见列举的违规行为直接当作非法占有目的的外观证据，用违规事实架空对占有意思的独立审查，把秩序侵害异化为财产侵害。他表示，辩护应分四个层次递进：其一，有无真实基础医疗服务，区分“完全虚构”与“真实服务+结算违规”；其二，看资金流向与处置方式，回流医院经营、愿意退回整改的，与套现私分挥霍的有本质区别——单纯违规获利不等于违法占有；其三，区分“明知医保政策”与“明知自己在骗取财产”；其四，区分单位组织故意与个人主观目的，为按绩效方案履职的底层医务人员争取不起诉或降格行政处理。

郑炫，北京市京都律师事务所合伙人、京都诈骗类犯罪辩护研究中心研究员

郑炫律师补充了责任切割的方法：他结合科室承包、民营医院涉诈等案件指出，非法占有目的认定应重视责任切割，审查行为人是否参与决策、是否控制资金、是否分取套取差额，可以借助会议纪要、分红记录、资金流向等客观证据，把组织策划者、实际控制人与名义主管、中立履职人员区分开，实现打击范围的限缩。

（六）单位公用型骗保：为何不能认定单位犯罪

封旺，北京市京都律师事务所律师、京都诈骗类犯罪辩护研究中心秘书、研究员

封旺律师提出了一个“问题意识”很强的议题：医疗机构以单位名义、按单位意志实施、利益归单位的骗保行为（《骗保意见第5条》），为何不按单位犯罪处理？进而，他解释，原因是多方面的，其一诈骗罪没有单位犯罪；其二医保服务协议定性为行政协议后，合同诈骗路径也被封堵，这共同导致单位犯罪的从宽利益无从兑现。此外，他表示，单位犯罪和自然人犯罪的量刑标准存在并轨趋势，不过单位行为还具有犯罪主体限缩的价值，可以参照直接责任人员标准，限缩“组织、策划、实施人员”的追责范围。

杨烨，北京市京都律师事务所律师、京都诈骗类犯罪辩护研究中心秘书、研究员

杨烨律师补充，最高法叶某等五人诈骗案中，医院骗取的39万余元用于填补患者住院费、发放工资，法院仍以诈骗罪论处，但在区分主从犯后对五人均适用缓刑——单位因素不能自动从宽，却完全可以通过对个案中个人故意、具体作用、责任范围的独立审查进入量刑评价。

总结：刑辩的生命力，在于对结论的追问

聂素芳律师在总结中表示，十二位分享人拿出的是实务中最深切的体会，整场研讨是“实打实的干货学习”。她特别结合自己曾经办过的案例强调两点：一是退赃退赔的时机把握——精准把握退赃退赔时机，确实有助于实现当事人利益最大化；二是社会危害性辩护的价值——“虽然让不符合医保条件的人获得了报销，但医保的社会目的并没有落空”，社会危害性很小，这一视角在实务中常被忽视，却往往能收到不一样的效果。

朱勇辉，北京市京都律师事务所主任

京都律师事务所主任朱勇辉总结指出，医保诈骗近年来逐渐高发，以至惊动立法、司法机关相继出台解释。他表示，本期活动紧扣社会热点与司法焦点，从律师实务中提炼经验和精细化辩点，体现了京都爱学习、爱钻研的传统和专业化、团队化的方向——三个刑事部的资深律师与青年律师、博士同堂研究探讨，是促进辩护水平提升的好举措。朱勇辉还表示，希望这样兼具法理和学历的分享交流活动多多益善，越办越好。