《汤液经法图讲记1》第十四讲: 六味地黄丸，可能是一个残方

【原文发表于2022年5月22】

从本节课开始，我们就来讲肾水病证的治疗方。

说到补肾，大家都会想起那个经典名方，六味地黄丸。专业一点的朋友还知道，六味地黄丸是补肾阴的，不是补肾阳的。但是呢，关于六味地黄丸的很多事，其实都和你想象的不一样。

六味地黄丸（手机截图）

（一）

六味地黄丸，补肾常用药，中老年人保健常用药。但是实际上，六味地黄丸的诞生，是按照小儿专用中成药设计的。

为什么这么说呢？

第一，六味地黄丸首载于宋代钱乙的《小儿药证直诀》。看看这书名就知道，这本书讲的都是小儿疾病的治疗，这本书收录的方剂，自然都是些小儿疾病专用方。

第二，六味地黄丸虽然是在《小儿药证直决》首载的，但其实并不是钱乙首创的，而是钱乙在张仲景肾气丸的基础上加减而来的。怎么加减的呢？在肾气丸八味药的基础上，减去了附子和桂枝而来。为什么要减去附子和桂枝呢？因为“小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此方，以为幼科补肾专药”。

看到了吧，减去附子和桂枝的目的，也是为了适合小儿使用。这不是小儿专用方是什么？

第三，现代临床上，六味地黄丸也的确常用于小儿疾病的治疗，例如小儿发育迟缓、小儿反复感冒、小儿糖尿病、小儿遗尿等。

所以，六味地黄丸是肾气丸的减方，是专门针对小儿疾病所设的补肾方。

小儿药证直诀（手机截图）

那么，从“汤液经法图”角度看，这种减药的操作，会有什么样的影响吗？这个问题，就是本节课的重点问题。

为了回答这个问题，我们需要来分析一下，八味肾气丸与六味地黄丸的组方配伍特点。首先，我们列出这两个方剂的组方：

八味肾气丸：干地黄八两、山药四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子一两

六味地黄丸：熟地黄八钱、山药四钱、山茱萸四钱、泽泻三钱、茯苓三钱、牡丹皮三钱

这两个方子的演变发展顺序，是先有八味肾气丸，后有六味地黄丸。于是，我们首先来看看，八味肾气丸的五味补泻特点。

八味肾气丸治疗肾水病证，这一点是毫无疑问的。《辅行诀》记载的肾水病证，小补肾汤治疗“虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利”，小泻肾汤治疗“小便赤少，少腹满，时足胫肿”。从《方剂学》记载的八味肾气丸的主治证上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、阳痿滑泄、小便不利、消渴、脚气、痰饮、转胞等肾阴阳俱虚的临床表现中，腰痛、阳痿滑泄、小便不利、消渴等类似于肾虚病证的表现，而少腹拘急、脚气等则类似于肾实病证的表现，似乎两者都有顾及。但从《伤寒杂病论》原文来看，八味肾气丸能够用于“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，这是明显的肾虚病证。

所以，我们认为，八味肾气丸是治疗肾虚病证的方剂，也就是补肾方。

接着，我们再从组方用药的角度来看看。

八味肾气丸的组方8味药中，地黄是苦味药，无论生地黄还是熟地黄，都是苦味药，只不过熟地黄的药性更偏温，生地黄的药性更偏寒。《伤寒杂病论》原文的干地黄，实际上就是现在的生地黄。除了地黄之外，牡丹皮也是苦味药，是一个具有清热凉血作用的苦味药。山药也称薯蓣，是甘味药，茯苓也是甘味药，这是两个药食两用的中药。山茱萸呢，是一个标准的酸味药，酸收酸敛。泽泻是一个咸味药，它也是《辅行诀》二十五味药精中收录的品种。附子和桂枝，则都是辛味药，药性温热。所以，八味肾气丸的组方配伍结构是“二苦二甘二辛一酸一咸”。

那么，这种“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍结构，在“汤液经法图”中怎样分布呢？是苦甘化咸呢？还是辛甘化苦呢？还是酸咸化辛呢？

我们之前说过，在分析方剂的五味补泻特点之前，首先要搞清楚，这个方剂的作用靶位，是单一脏腑，还是多个脏腑？如果是多个脏腑，以哪个脏腑为主？大家回忆一下，我们之前讲过的大阴旦汤（小柴胡汤），是作用于肺金和脾土两个脏腑，以补肺金合补脾土为主；大阳旦汤（黄芪建中汤）呢，是作用于肝木和脾土两个脏腑，以补肝木合补脾土为主。而八味肾气丸的作用靶位，很可能也是两个脏腑，分别为肾水和肝木。

肾水病证的治疗，以苦补之，以甘泻之，以咸润之。肝木病证的治疗，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。所以，我们说，在八味肾气丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦补肾，二甘泻肾，一咸润肾，就能满足肾水病证治疗所需。余下的“二辛一酸”，恰好用来治疗肝木疾病。

当然，如果我们能够再格式化一些，再完美化一些，就可以将“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成对称分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”两个组方，其中，“二苦一甘一咸”以补肾水为主，“二辛一酸一甘”以补肝木为主。

所以，从“汤液经法图”角度看，八味肾气丸很可能是补肾水合补肝木为主的治疗方，同时，补泻兼施。

八味肾气丸（小金药师制图）

（二）

明确了八味肾气丸补肾水合补肝木的组方策略，就能明白，如果去掉了附子和桂枝，那么对于八味肾气丸补肝木的作用，其实是毁灭性的打击。

原因很简单，辛味才能补肝，其他味不能补肝，八味肾气丸里面只有2个辛味药，一个是附子，一个是桂枝，去掉了附子和桂枝，就再也没有其他的辛味药可以替代了。于是，八味肾气丸补肝木的作用，就缺失了。

不仅补肝木的作用缺失了，对于八味肾气丸中“二辛一酸一甘”的补肝木组合来说，没有了辛味药，酸味药山茱萸和甘味药山药的位置，自然也会发生变化。最可能的变化途径，甘味药山药直接加入肾水的治疗组合，构成“二苦二甘一咸”的配伍结构，增强了泻肾的力量。而酸味药山茱萸可能就会单打独斗，承担起一些补肺的作用。毕竟，山茱萸具有酸收酸敛的作用，能够用于头晕目眩、内热消渴等病证。

所以，从“汤液经法图”角度看，去掉了附子和桂枝的八味肾气丸，由于缺少了辛味药补肝木的作用，所以，功效特点也在原来的补肾水合补肝木的基础上，缺失了补肝木，增强了泻肾水，突出了一点点补肺金。

正是因为这个原因，所以，我们现在通常把含有附子和桂枝的八味肾气丸，称为补肾阳，而将仅仅缺失了附子和桂枝的六味地黄丸，称为补肾阴。也正是因为这个原因，我们说，六味地黄丸，可能是一个残方。

六味地黄丸（小金药师制图）

好，明白了这个分析，我们就继续往下走。

刚才说，六味地黄丸与八味肾气丸相比，增强了泻肾的作用，也就是利尿消肿的作用。但是呢，还不够强，还可以更强，比如说，我们采取另一种加减方式，在八味肾气丸的基础上，一方面加入甘味药，牛膝，车前子，增加甘味泻肾的作用。另一方面，提高辛味药的用量，让辛味药与酸味药的药力均衡，通过辛酸化甘来增加甘味泻肾的作用。这种操作的结果，就得到了金匮肾气丸，济生肾气丸。

所以，金匮肾气丸不是《金匮要略》里面的肾气丸，《金匮要略》里面的肾气丸，是8味药组成的八味肾气丸，现在叫做桂附地黄丸，是以补肾水合补肝木为主的。而金匮肾气丸由10味药组成，是泻肾水利尿消肿为主的。

刚才还说，六味地黄丸与八味肾气丸相比，还突出了那么一点点补肺金的作用。但是呢，还不够强，还可以更强。怎么更强呢？加入酸味药，五味子，麦冬，或者是黄柏配伍知母苦咸化酸，这就是都气丸，麦味地黄丸和知柏地黄丸。

从这个角度来看，所谓的补肾阳和补肾阴的区别，与其说是加减配伍中药的寒热之性不同，不如说是配伍加减中药的五味，究竟侧重于补肝木，还是补肺金？补肝木这种升阳的操作，归属于补肾阳，而补肺金这种益阴的操作，归属于补肾阴。

大家看到这里，有没有觉得似曾相识？对！大阳旦汤和大阴旦汤，就是在补脾土的基础上，一个侧重于补肝木，一个侧重于补肺金。六味地黄丸的衍生方们，则是在补肾水的基础上，一些侧重于补肝木，一些侧重于补肺金。

所谓，执简御繁，其道一也。

所谓，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。

好，今天的课就讲到这里。