3岁孩子患1型糖尿病被拒赔，家长起诉要求支付75万，法院这样判

谁能想到3岁孩子会得糖尿病？转自CCTV今日说法：

大概意思就是，3岁的小朋友之前买的有重疾险，保额50万，如果在30岁以前发生指定的重疾，就赔付1.5倍保额，即75万。

在上幼儿园期间，出现了症状：500毫升的矿泉水每天要喝好几瓶、睡觉开始尿床、白天昏睡没精神、人也变瘦了。家长带小宝去医院，被诊断为：1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒、嗜睡、低钾血症、低钠血症、轻度贫血。然后小宝的小肚皮上就贴起了用于随时监测血糖的小盒子，打了胰岛素半小时后才能进餐。

之后家长向保司申请重疾险的理赔，要求赔付75万，结果被保司拒赔。因为被保人购买的重疾险合同中，关于1型糖尿病的描述如下：1型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。”“须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：

（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；

（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。

保险公司认为，本案被保险人小宝经医院确诊为1型糖尿病，但是因不满足“（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾”条件之一，因此确实不符合保险合同条款疾病定义，未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

我是迪哥，我来把保司的这个要求翻译成人话：1型糖尿病要想能按照重疾赔付，必须同时达到三个条件：
1、被医生确诊
2、注射胰岛素180天以上（少一天都不行）
3、植入心脏起搏器、或者切除一只脚趾。
听起来是不是很气人？先别着急骂保司，文章的末尾我会解释。

那法院是怎么认为的呢？法院经审理认为，被保人因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；小宝确诊1型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素注射，且还需随时注意各种并发症的产生，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，

保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其进行的二次限定符合免责条款的特征，且涉案保险条款属于某保险公司提供的格式条款，某保险公司应对该条款进行提示及明确说明，否则不产生效力。但关于1型糖尿病定义的条款本身并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，某保险公司在庭审中提交的证据亦无法证明其在小宝母亲投保时就相关条款进行了提示和明确说明，故某保险公司对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款。

一审判决保司赔付保险金共计75万元。双方当事人未上诉，一审判决已生效，被保人已收到判决确定的保险金。

CCTV今日说法认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在部分健康险产品中，保险条款关于保险责任通常会约定为确诊合同列明的重大疾病，保险人即支付保险金，但在后附的疾病定义附表中，对部分疾病可能除了确诊的要求外，还附加了相关疾病已经达到特定程度或造成特定严重后果的要求。但相关疾病定义条款通常均未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险人在投保时也往往未就此进行说明，故时常引发纠纷。

根据《保险法》关于免责条款的规定进行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果条件符合免责条款的特征，因为其进一步限缩了保险责任的范围，可能导致实际已经确诊相关疾病的被保险人无法获得理赔。

作为保险丛业人说，迪哥我简单说下我的看法：

1、根据中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》规定，重疾的病种只有28种重疾+3种轻症。也就是你在任意保司购买的重疾险病种，都必须包含这28种重疾+3种轻症（没有轻症的则不含轻症）。也就是这些疾病属于行业标准，各家保司都必须包含、必须一样。至于很多重疾险动辄上百种重疾，都是在这些疾病的标准上自行添加的，没有统一的标准。当然也不用担心不能病种少了，因为上面提到的28+3种疾病，已经占到了重疾发病率接近95%了。

比如文章中提到的1型糖尿病就不属于行业强制标准，也就是假如你买的重疾险不含糖尿病，或者你的重疾险糖尿病标准和别人不一样，也不奇怪。

2、我认为新闻中保司的拒赔没有错，说这句话并不是为在维护保司，你且听我后面说完哈。因为重疾是真的要符合条款约定才行，说人话就是，合同里面就是这样要求的，当然对于普通消费者来说，也不可能去逐行阅读，就算是逐行反复阅读，对于拗口难以理解的专用词汇，也很难理解。这个我们不得不承认。

新闻中没有列出到底是哪款产品，我随便给大家看一款重疾险，其中关于1型糖尿病的描述是这样的：

有没有发现？和新闻中保司的要求几乎差不多。好在图中保司还加粗了字体，有的根本就不加粗，比如这种：

有的是这种加粗：

但是不管是哪种，你会发现除了要求注射胰岛素180天，都会有附加条件，即要求并发症才能赔付

3、市场上有没有我们普通消费者、或者说契合法院要求的重疾险呢？我查看了市场上N多重疾险的条款，不管是大保司、小保司，包括国有保司、央企保司，目前没有看到哪款重疾险说医生确诊糖尿病就能赔、也没说注射胰岛素满180天就能赔。没有，没有，整个市场上就没有满足法院这种要求的产品。也不可能有这样的产品。

因为毕竟糖尿病是慢性疾病，只要控制饮食，几乎不影响寿命。对生活的影响也很小，在我们的接受范围之内。换句话说，如果重疾险真的确诊糖尿病就能赔、或者说注射胰岛素180天就能赔，那么理赔率完全是直线上升。这样只会带来2个后果：要么重疾险价格涨的离谱，要么保司就会把这个病种踢出去。

4、新闻中之所以法院判决保司赔付，一方面是认为不符合普通人的通常理解，最主要因为是格式条款没有单独对客户说明。换句话说，如果保司对这个条款进行加粗说明，那么新闻当中判决结果可能截然相反。当然我是支持法院判决保司赔付的，因为不管是保险法第17条、还是保险法第30条，都应当像被保人倾斜。这一点才能体现客户是弱势群体嘛。我是强烈支持这种类型的判决的。

保险法第17条原文：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

保险法第30条原文：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

5、重疾险的赔付主要分三种情况：确诊赔付、达到某种状态、实施了某种手术。比如恶性肿瘤是最容易赔付的。因为真的是确诊即可赔付。

6、最后我想说的是，不能因为一个拒赔就改变我们对保险的看法。当然现实中有极少数保司在理赔上墨迹是另外一回事，这些并不影响我们购买保险的决定。毕竟买不买保险，人都会生病。而生了病，有保险和没有保险完全是两回事。

就像新闻中，谁能想到3岁的孩子会得糖尿病呢？反正在我们普通人的认知里面，都是老年人才会得的疾病。最后祝愿大家买了保险，永远都不会生病。