“精神和行为障碍”指向模糊，投保人未告知抑郁症，不构成违约

【裁判要旨】

1.询问内容不明确，投保人不构成违反如实告知义务。保险合同虽约定“精神和行为障碍“属免责范围，但未具体列举疾病名称或异常情形，仅指向ICD-10分类标准。普通投保人通常不会查阅该国际标准，难以对“抑郁症“是否属于“精神和行为障碍“作出准确判断。保险公司未举证证明其对该条款尽到了合理的解释说明义务，故喻某未告知曾患抑郁症的事实，不构成对如实告知义务的违反。

2.投保人主观上不存在隐瞒的故意或重大过失。喻某虽明知曾患抑郁症，但认为病情已得到控制，且保险事故发生后在保险公司工作人员询问时如实告知了该病史，主观上不存在隐瞒故意。即使构成重大过失，保险公司亦未就抑郁症与肺癌之间的因果关系举证，无法证明未告知事项对保险事故的发生具有重大影响。

3.保险人拒赔须以解除合同为前提。根据《保险法》第十六条第四款、第五款的文义，保险人拒赔的前提是“合同解除前发生的保险事故“。《保险法司法解释（二）》第八条亦明确，保险人未行使合同解除权，直接以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。保险公司未先解除合同即直接拒赔，程序不当。

【基本案情】

2021年2月6日，喻某在某健康保险股份有限公司投保“人保健康先行保个人医疗保险（A款）“。合同到期后，喻某在该公司继续投保了“人保健康悠享保医疗保险““人保健康金福保质子重离子医疗保险““人保健康金福至臻重大疾病保险“。

2022年10月，喻某参加单位组织的体检，经诊断为因右上原发性支气管肺癌浸润性腺癌T1NOMOIA期、右中下原发性支气管肺癌微浸润性癌T1miNOMO。喻某于2023年1月29日至2月3日在甲医院住院治疗，共计产生费用93349.31元。

嗣后，喻某向某健康保险股份有限公司申请理赔。该公司深圳分公司工作人员于2023年3月1日对喻某进行询问调查。喻某陈述其于2017年、2018年在乙医院确诊抑郁症后住院，未规律服药控制。2019年至2021年均定期体检，健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病，无连续30日服药情况，平时无身体异常情况。

2023年3月20日，某健康保险股份有限公司深圳分公司向喻某出具《理赔决定通知书》，告知喻某违反了健康告知第二条的要求，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，本次理赔不予赔付，并解除保险合同，不退回保费。

【案件焦点】

如何认定投保人是否履行了如实告知义务。

【关联法条】

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条、第二十二条

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、第二十条

【典型意义】

本案确立了保险纠纷中认定投保人是否履行如实告知义务的系统化审查路径：

1.客观维度——询问内容的具体明确性。 投保人如实告知义务的范围以保险人询问为限，且该询问应当具体、明确。概括性、兜底性条款（如“精神和行为障碍“）因缺乏具体内涵、外延难以界定，实质上要求投保人承担无限告知义务，违反询问告知主义立法精神。若保险人未对专业术语尽到合理的解释说明义务，导致投保人告知不实，应当推定投保人已履行如实告知义务。

2.主观维度——故意或重大过失的认定。 投保人未告知真实存在的事项，除有相反证据外，可推定其主观上存在故意。但未告知事项需按照一般理性投保人的认知会予告知的，方可认定存在重大过失。本案中，喻某在理赔调查时主动披露抑郁症病史，表明其无隐瞒故意；且抑郁症病情已控制、投保时无异常，理性投保人可能认为无需特别告知。

3.因果维度——未告知事项与保险事故的关联性。 即使投保人存在未如实告知情形，保险人拒赔仍需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。本案中，抑郁症与肺癌在病理性质、发病机制上无直接关联，保险公司未完成因果关系举证，故不能免除赔付责任。

4.程序维度——解除权的前置行使。 保险人基于投保人违反如实告知义务拒赔，必须先行使合同解除权。解除权与拒赔权之间存在内在逻辑顺序，保险人不得跳过解除程序直接拒赔。这一规则旨在防止保险人滥用告知义务条款，任意拒绝承担保险责任。

【裁判结果】

一审判决如下：

1.确认被告某健康保险股份有限公司解除保险合同的行为无效，保险合同继续履行；

2.被告某健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔付原告喻某保险金64157.97元；

3.驳回原告喻某的其他诉讼请求。

二审判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【案例来源】

成渝金融法院（2024）渝87民终【】号民事判决书