浙江
【裁判要旨】
原位癌排除条款属于保险责任范围条款，而非免责条款。保险条款附件对"恶性肿瘤-重度"的定义中，将原位癌（肿瘤形态学编码"/2"）排除在保障范围外，该约定是对保险责任范围的正面界定，而非对已承保责任的反面免除。原位癌不具备恶性肿瘤的典型特征（浸润、扩散、转移），将其排除未超出一般公众的合理期待。
李某所患疾病经医学诊断明确为原位癌，不属于保险责任范围。李某首次病理诊断为"原位恶性黑色素瘤"，肿瘤形态学编码为"M8720/2"（"/2"代表原位癌和非侵袭性癌），而非"/3"（恶性肿瘤）。补充扩切后未见突破基底膜的恶性黑色素瘤细胞，肿瘤细胞尚未增长、侵袭、扩散、转移，不符合"恶性肿瘤-重度"的定义。
疾病释义条款的审查应结合通行诊疗规范与公众合理期待。仅在释义超出公众合理期待及通行诊疗规范时，才应认定为免责条款并审查其效力。
【关联法条】
- 01
- 《中华人民共和国保险法》：第十条、第十三条。
某证券公司 → 某保险公司：保险合同关系（投保人/保险人）
李某 → 某保险公司：重大医疗保险合同被保险人关系
【原告诉请】
请求保险公司支付重大疾病保险金80万元。
【被告答辩】
保险公司认为李某的"原位恶性黑色素瘤"属于原位癌，不在"重大疾病一重度"的保障范围内，拒绝赔付。
【法院查明】
2022年7月，李某在某医院进行皮肤病损切除手术，病理检查诊断为原位恶性黑色素瘤。后以患有"重大疾病一重度"为由向保险公司申请理赔。
保险合同附件定义：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，经血管、淋巴管体腔扩散转移。肿瘤形态学编码属于3、6、9范畴的疾病属恶性肿瘤-重度。以下不属于保障范围：ICD-0-3编码属于0（良性）、1（动态未定性）、2（原位癌和非侵袭性癌）的疾病。
【法院认为】
- 保险责任范围条款与免责条款的区分标准：保险责任范围条款正面界定承保风险边界；免责条款反面排除已承保范围内的特定责任。疾病释义条款位于"保险责任"章节的，原则上属于保险责任范围条款。
- 本案适用的"两步走"审查路径：先审查事故是否属于保险责任范围；不属于的，无须再审查免责条款。原位癌不属于恶性肿瘤符合WHO ICD分类标准及我国保险行业协会定义，属通行诊疗规范。
- 对免责条款规制的适度原则：只有超出公众合理期待及通行诊疗规范的疾病定义，才应认定为免责条款。释义符合通常理解的情况下，不应认为实际免除了保险人责任。
一审判决如下：
驳回原告李某的诉讼请求。
【案例来源】
北京市西城区人民法院（2023）京0102民初【】号民事判决书
【典型意义】
本案明确了保险责任范围条款与免责条款的区分标准——两者是划定保险人责任的正反面。对免责条款规制不当扩大化的警惕：法院应谨慎、克制地对保险责任范围相关词语的释义条款进行认定，防止将本属保险责任界定条款错误认定为免责条款而承担不必要的举证责任。
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