蚌埠张冬冬律师讲解：医疗事故罪因果归责难题破解

医疗行为兼具高度专业性、风险性与复杂性，当诊疗失误引发患者伤亡，医疗过失与损害后果之间刑法因果关系的判定，成为横亘在司法审判面前的核心难题。医疗事故罪的因果关系认定，一端关乎患者生命健康权益的刑法保护，另一端维系医务人员正常诊疗行为的边界，若认定标准模糊、裁判逻辑失序，极易出现打击范围不当扩张或追责缺位的双重偏差。以 2012 至 2021 年全国 48 份有效医疗事故罪刑事判决书为实证样本可见，当前司法实践在因果关系论证、证据采信、鉴定运用等层面弊病丛生，唯有构建分层、可操作的因果认定规则，破除 “以鉴代审” 的司法异化，方能实现医患权益与司法公正的平衡。

医疗事故罪因果关系认定的先天特殊性，决定其无法直接套用普通刑事案件的因果判断逻辑。普通犯罪因果关系多为单一行为引发单一结果，事实脉络清晰、客观痕迹明确；但医疗场景普遍存在 “多因一果” 特征：患者自身基础疾病、特殊体质、诊疗介入行为、医护操作过失等多重因素交织，损害后果的发生是多种力量叠加作用的产物。同时，法官普遍缺乏临床医学专业知识，我国刑法亦未针对医疗过失设立专门因果认定规范，专业壁垒与立法空白叠加，催生一系列司法实践乱象，集中体现为四大现实困境。

其一，裁判文书普遍忽视因果关系实质论证，简化推理易扩大刑事追责范围。统计数据显示，48 份样本判决书中近四成文书未提及 “因果关系”，即便涉及死亡结果认定，也仅简单罗列违规诊疗行为与损害后果，跳过多因一果的原因力区分直接定罪。在患者兼具冠心病、肺部纤维化等基础病史的案件中，法院未逐一排除原有疾病的致死作用，仅凭 “无违规行为则无死亡” 的简单条件说归责，模糊了刑法上 “近因” 的判断标准，将间接诱因、次要辅助因素等同于刑事归责依据，存在不当压缩医疗容错空间的隐患。

其二，复杂因果链条存在系统性证据空缺，客观事实难以完整还原。医疗损害因果天然具备隐蔽性：患者基础病与医疗过失相互纠缠，事后难以分割各自作用力；加之普通患者证据保存意识薄弱，诊疗记录、抢救过程等关键证据留存不全，直接证明过失行为与死亡结果关联的客观材料稀缺。英美法系提出的 “证据空缺” 难题在医疗刑案中尤为突出，医学技术局限导致部分损害发生机理无法通过科学手段完全证实，因果关系陷入事实模糊状态，法官缺乏完整证据支撑推理，裁判说理根基薄弱。

其三，“以鉴代审” 现象泛滥，司法审判职能被鉴定意见异化。样本中 81.2% 的案件进行医疗事故鉴定，所有专门论述因果关系的判决书均以鉴定意见为核心依据，法院采信鉴定因果结论比例高达 89%。法官因医学知识短板，形成 “无鉴定不裁判” 的路径依赖，将本属证据之一的鉴定意见升格为定案唯一标准。鉴定机构本只负责医学事实判断，却实质上掌控案件定罪走向，法官放弃独立审查、综合全案证据自由评价的审判权，司法权威让位于专业鉴定，出现 “鉴定机构实质审判” 的制度悖论。

其四，鉴定意见冲突频发，配套质证程序流于形式。现行医疗鉴定体系缺乏统一文书规范，不同无隶属关系的鉴定机构针对同一事故，可能出具完全相反的因果结论，且鉴定文书对原因力、参与度记载标准不一。与此同时，医学会鉴定专家普遍拒绝出庭接受质询，当事人缺少专业医学辅助人，仅凭普通法律知识难以对鉴定漏洞提出有效质疑，质证程序无法发挥核实证据、辨析因果的作用，矛盾鉴定意见缺少有效的司法甄别渠道。

化解医疗事故罪因果认定的实践难题，不能仅依赖法官自由裁量，应当搭建分层适配、分类适用的标准化认定规则，针对直接因果、介入因果、模糊因果、多因竞合四种场景设置差异化判断路径，从根源弱化鉴定依赖。

第一，引入事故参与度理论量化划分原因力，厘清多因一果下的归责边界。借鉴渡边富雄事故参与度学说并结合医疗案件特征细化分级：0% 为无因果、1%—20% 为诱发因素、21%—40% 为辅助因素、41%—70% 为临界因果、71%—99% 为主要原因、100% 为完全过错。司法裁判中，仅当医疗过失参与度达到 71% 以上方可认定刑法因果成立；临界区间案件需结合过失严重程度、诊疗规范违反情况综合裁量，区分医学作用力与刑事责任，杜绝单纯依据参与度数值直接定罪，平衡患者固有疾病与医护过错的责任权重。

第二，以 “实行行为论 + 相当因果关系说” 规范介入型因果判断。面对转诊延误、二次手术、突发并发症等介入因素案件，分两步完成判断：第一步以实行行为论筛查过失诊疗行为，判断违规操作是否创设法律不容许的致死风险，区别常规医疗固有风险与违法过失风险；第二步以一般普通人、医务人员双重预见标准适用相当因果关系，判断该过失行为合乎常理地引发损害结果，排除介入因素完全阻断原有因果链条的情形，精准区分多重诊疗行为中需要归责的核心过失。

第三，采用 “条件说 + 排除法” 锁定直接因果关系。以条件说划定所有可能致害因素，再通过排除法逐一剥离患者自身疾病、意外并发症、第三方诊疗过错等独立诱因，筛选出不受其他因素干扰、缺失则损害不会发生的核心行为。如在违规用药致死案件中，法院可排除患者原有慢性病的致死可能性，将超剂量用药、违规配伍等操作认定为直接原因，该方法适配基础疾病叠加医疗过失的典型案件，弥补单一条件说无限延伸因果链条的缺陷。

第四，合理运用自由心证规则处理模糊型因果案件。针对无尸检、鉴定结论不唯一、医学机理无法完全证实的疑难案件，允许法官综合病历、抢救记录、医护证言、多次鉴定意见等全部证据，依据经验法则形成内心确信。自由心证并非主观臆断，必须配套完整裁判说理义务，二审法院可因一审未充分论证因果推理撤销原判，倒逼法官摒弃单纯依赖鉴定、放弃事实推理的惰性裁判模式。

完善因果认定规则是治标之策，根治 “以鉴代审”、质证失效等深层弊病，还需配套制度协同改革。一方面统一医疗损害鉴定文书规范，强制要求鉴定机构载明过失参与度、因果作用力大小，建立鉴定人强制出庭制度，设立专家辅助人制度弥补当事人专业短板；另一方面完善医法融合司法配套，推行医疗专家陪审员制度，弥补法官医学知识短板，强化法院对鉴定意见的实质审查义务，明确鉴定意见仅为证据材料，不能替代法官独立的法律因果判断。

医疗法治的核心，是在保障群众就医安全与维护医疗行业良性发展之间寻找平衡。医疗事故罪因果关系作为连接医疗过失与刑事追责的关键桥梁，其认定标准的清晰化、规范化，既是防范司法裁判失衡的刚需，也是化解医患刑事矛盾的治本之举。以事故参与度、相当因果关系、排除法、自由心证四大规则构建完整认定体系，重塑法官与鉴定机构的权责边界，方能让医疗事故罪的司法裁判既守住保护患者生命权的底线，又为医务人员合理诊疗预留制度空间，推动医疗刑事司法走向公正、统一、可预期。