湖南
一名投保人为孩子投保重疾险多年后，因理赔问题与保险公司发生纠纷。近日，这起纠纷经法院一审审理，判决保险公司支付保险金10万元。
一、案情简介
Z先生（男，2014年11月出生，投保时为幼儿）幼年时由母亲作为投保人，向某大型寿险公司投保了一份终身重大疾病保险，保额10万元。保单曾因未按时缴纳保费而失效，后于2020年11月办理复效手续并补交保费，合同效力得以恢复。
2025年4月，Z先生经医疗机构确诊患有合同约定的重大疾病。家属随后向保险公司提出理赔申请，但收到拒赔通知。
二、办案经过
据代理律师介绍，本案的核心争议在于三个方面：
首先，保险公司主张投保人在办理复效时未如实告知被保险人既往的住院治疗史，其中包括与肌肉疾病相关的诊疗记录，违反了如实告知义务。
其次，保险公司认为所患疾病属于保单免责条款中约定的「遗传性疾病」，依据该条款可以免除赔付责任。
第三，双方对保险公司是否就免责条款履行了明确的提示和说明义务存在分歧。
代理律师围绕上述三点展开了系统的举证和辩论。
三、案件结果
经审理，法院作出一审判决：保险公司应在判决生效后十日内向原告支付保险金10万元，案件受理费1150元由被告承担。
法院在判决中详细阐述了裁判理由，涉及如实告知义务的认定标准、免责条款的效力审查以及疾病归属的法律判断等多个专业问题。
四、律师观点
该案代理律师分析认为，本案具有几个值得关注的法律看点：
其一，关于未如实告知的认定。法院注意到，复效时使用的健康问询表采用的是概括式设计，即仅在「健康告知及说明」栏目要求投保人确认是否有异常情况，但没有列明具体的异常事项清单或判断标准。在这种情形下，仅仅依据投保人的勾选行为难以认定其存在故意或重大过失未履行如实告知义务。
其二，关于免责条款的效力。根据《保险法》第十七条的规定，保险人对免除自身责任的条款负有主动提示和明确说明的义务。如果保险公司无法举证证明已经以书面或口头方式向投保人作出了足以让人理解的解释说明，该免责条款就不产生法律效力。
其三，关于疾病的分类归属。本案所涉疾病在国际疾病分类（ICD-10）中编码为G71，归属于神经系统疾病类别。虽然该病具有一定的遗传背景，但将其直接等同于免责条款中的「遗传性疾病」，在医学和法律层面都需要更严谨的论证。
律师提醒，面对保险拒赔，消费者不应轻易放弃自身的合法权益，必要时可通过法律途径寻求救济。
（案件代理律师：王婷婷律师）
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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