手术前，患者让医生先签《诊断证明书》！越来越多患者不愿意签字，一个名字可能引发大问题！医患之间信任如何修补？最重要是给足沟通机会

做手术前，患者先让医生签诊断证明！医院内签字越来越“难”一个名字可能就会惹来大问题！

不知道大家有没有发现，现在无论是医生还是患者，都越来越怕在文件上签字了！

8月15日，一位医生在社交平台上发帖讲述自己的奇葩经历：“倒反天罡！我让患者签《知情同意书》，患者说，你先签《诊断证明书》！对，没错，全文都是患者自己打印的！”

笔者仔细看了看文件内容，发现患者提供的这份诊断证明书还不是简单的模板，其中对伤情描述的词汇很专业，整体也更像“病情通知”而非“诊断证明”！而且其中反复提及伤情和交通事故的关系，应该是想要拿到医生的签字后，用作交通事故的索赔！

广西的一位医生就一针见血指出：“不可能给签，因为全文都是有针对性的，第一外伤（可能涉及到第三方赔钱问题），第二自费（可能需要第三方赔钱），但凡涉及到这些千万别签，不然第三方找你，并且这个书面文字不具备医疗效应可能是打官司让对方赔钱的医疗证明书！所以千万别签！”

要知道，临床上是不怕一万，就怕万一！虽然说这份证明不是医院的正规文件，但如果患者以“医生意见”为由发起索赔，或者要打官司，那么这个签名不就成了医生给自己添的麻烦了吗？

医法汇曾经公布过这样一个案例：某患者因为头痛前往卫生院就诊，医生告诉他，可以使用卡马西平片进行治疗，为了方便患者开药，医生手写了一张纸条“卡马西平片买两盒”，随后患者便拿着纸条到药店开了药。患者服药之后出现了不适，被诊断为史蒂文斯-约翰逊综合征，并因此提起了诉讼。

法院审理认为，被告卫生院的医生出具购药纸条的行为应当视为是一种诊疗行为，被告药店在未有处方的情况下仅进行登记便将卡马西平出售给原告的行为不合规定，最后判定被告卫生院对原告损失承担70%的赔偿责任，被告药店对原告损失承担30%的赔偿责任，判决两被告赔偿原告各项损失共计人民币67万余元！

这个追责的案例就生动展现了，现在医患双方都不愿意签字的原因！说实话，双方的心情笔者都可以理解，作为医生，手写纸条本来只是想方便患者，没想到给自己带来了麻烦；而患者原本只是想开药治病，却承受了更大的痛苦，医患之间的关系就这样陷入了恶性循环之中！

签字知情担责？恶性循环造就了形式主义！

医院的知情同意原本是用来保护患者权益、预防医疗纠纷的制度，现在大家的法律意识提高了，却将它变成了一份提前“甩锅”的证据，实在是令人唏嘘！

就连医生内部也存在类似问题。就拿最普通的病历来说，实际上很多是手下的规培生、实习生代写、代签名！

还有各种知情同意书、入院通知书、自费同意书、授权委托书……这种文件越多，文件能够带来的约束力就越弱！就像现在使用所有app之前都要勾选用户使用协议一样，文件内容根本没人关心，大家只重视对自己有利的部分，反而激化了矛盾！

发布在BMJ Open上的一篇文章对广东省患者的知情同意书签署情况进行了调查，访谈了71位患者后研究者发现，这些文书并没有起到预想中的作用！患者和医生对医学的了解天差地别，两者之间天然存在巨大的信息鸿沟，在临床上，医生又因为工作任务繁重，无法同患者进行主动、有效的沟通，导致很多患者只能“同意”，却“不知情”。

重要的临床决策本该由医患双方共同商议决定，却在现实中演变成了医生拍板、患者签字的“形式主义”。需要强调的是，这种情况的出现并非医生的错，临床的工作和规定本来就有很大出入，根本不可能做到和每一个患者细致谈话、解释，再商议治疗方案！而且明明是为患者治疗，患者却总是对医生“撒谎”，隐瞒自己的既往史、家族史，导致医患之间的信任进一步崩塌，变成了现在互相提防的样子！

越来越多的患者开始拒绝签字，6月17日，一位江苏的医生就发帖称：“患者一来我就跟他儿子说过，患者年纪都80了，心律不齐，又过缓，最慢45次，又双侧脑血管狭窄，不行去上级医院看看吧，当时患者那边说的很ok，就在你这里查一查吧，查完怎么治再说。结果查完了我告知病情和风险，讲了半天之后让签字，患者直接来一句：做医生真好玩的，什么风险都不愿意担做什么医生？之前说的话全都不认了，又是什么‘不愿意担风险就别治’，又是‘你们医院治不了还不早点转，耽误治疗’！”

笔者也碰到过很多处处提防医生的患者，不仅术前每次谈话都要录音，到了该签名的时候，又磨磨蹭蹭说不方便！我再三追问才得知，他们认为医院的《知情同意书》就是医生的免责声明，如果手术中出现意外，医生就能够用患者的签字来“脱罪”！

这种想法真是让人哭笑不得！患者既害怕自己承担责任，又害怕医生不肯承担责任，手术还没做就先将自己代入了“受害者”。医生因为各种医闹、投诉养成了防御性医疗的习惯，没想到患者也升级了“防御性就医”的技能，最终两败俱伤！

需要修补的是签字和责任更是医患之间的信任！沟通、降低工作量可能是破局关键

如果是在普通的公司、单位，工作出现了失误大不了就是被辞退，客户的损失也可以想办法补偿；但在医院，稍不留意就是医疗事故，患者的健康可能受到永久性损害，医生甚至要搭上自己的职业生涯。

后果越严重，大家就会越谨慎，最后两方都想着把自己从责任中摘出来，所以文书越来越多，但真正的理解和信任却只会越来越少！

2024年北京协和的一项研究指出，患者信任医生，意味着治疗的依从性高、恐惧焦虑等负面情绪减少。在问诊的时候，这类患者也能更诚实、详细地提供信息，使整体的治疗效果大大提升。

但事实恰恰相反，近十年来，患者对医生的信任情况堪忧。上海交大的一项实证研究显示，从2011年到2016年，受访者对中国医生的信任度从83.4%下降到了64.2%。2026年，发布在BMC Health Services Research上的一篇文章回顾了2012-2022年公众对医生的信任情况，研究者设置了三个信任等级轻度不信任（0–3分）、中度不信任（4–7分）和高度不信任（8–10分），从2012年到2018年，公众对医生的不信任程度较稳定，直到疫情期间才有显著缓和。

同时，民众对于医生的信任程度，受沟通的直接影响。研究者发现农村人口对医生的信任远高于城市居民。这可能因为在基层医患之间的关系比较紧密，医生对患者投入的关注比较多，互相之间更像是“熟人”；而在大城市里彼此陌生，医生对于患者来说则更像是一个“符号”，令患者产生戒备。

2024年印发的《医学人文关怀提升行动方案》也强调：以“相互尊重、保护隐私、严守法规、加强沟通”为核心原则，坚持“以患者为中心”，大力开展医学人文教育，加强医学人文关怀，增进医患交流互信，构建和谐医患关系。

今年8月卫健委回复了此前全国人大代表提出的《关于在手术同意书中增加手术必要性及病情多种可能性告知的建议》。这项建议中提出要“明确术前告知的法定流程与沟通要求、推动知情同意回归医患共同决策本质”；卫健委也同样明确强调，医疗机构要根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案。

但在笔者看来，医患关系是相互的。不能单单让医生主动与患者沟通，这从时间上和精力上来说都不现实！想要增进彼此的信任，一方面需要给医生减负，让大家在工作的时候不需要背负动不动就扣绩效、被投诉、打官司的沉重负担；另一方面则是招聘人手、降低工作量，让每个医生都能够和患者充分沟通、互相熟悉，让患者从信任“头衔”转向信任一个有血有肉的“熟人”！只有通过强制的手段打破恶性循环、给足了医生最基本的安全感，未来这种因为一个签名互相踢皮球的事情，才有可能逐渐从医院里消失！

撰文 | cfvkm

编辑 | cfvkm