湖南
一位投保人花139元买了某地市民健康保，罹患颅内动脉瘤花费20余万元，保险公司却只赔了不到1万元。法院判令保险公司赔付，核心在于比例赔付条款的说明义务。
一、案情简介
Z先生（化名）于2023年10月通过线上平台为其本人投保了某地市民健康保（城市定制型惠民保险）。该保险由当地医保部门指导、多家保险公司联合承保，保费139元，保障期为2024年全年。2024年12月，Z先生因反复出现左侧颜面部及左上肢麻木，到某三甲医院神经外科住院，经检查确诊为颅内动脉瘤，并于当月行密网支架辅助动脉瘤栓塞术，住院数日后出院。本次治疗共产生医疗费20万余元，经医保结算后个人负担约17万元，其中用于血流导向密网支架的费用单项就超过11万元。2025年2月，保险公司仅赔付9967.23元。此后Z先生于2025年意外身故，其长子（化名）作为法定继承人，就剩余医疗费用保险金向保险公司主张权利。
二、办案经过
2025年，Z先生之子（化名）就剩余理赔款与保险公司协商未果，遂提起诉讼。核心争议在于：保险公司主张Z先生属于“特定既往症人群”，适用保险责任二，应扣除年度起付线后按50%比例赔付，并已通过系统自动结算赔付9967.23元，剩余部分不属于理赔范围；而投保人一方认为，投保时并未收到保单、未见保障详情，也无人讲解起付线、给付比例等内容，更不清楚“责任一、责任二”的区分。律师梳理出的关键点是：惠民保虽经广播、新媒体等渠道广泛宣传，但起付线、给付比例这类比例赔付条款本质上属于减轻保险人责任的条款，若保险人不能证明已向投保人履行了提示和明确说明义务，该约定不对投保人发生效力。
三、案件结果
法院经审理认为，保险公司主张Z先生属特定既往症人群、依责任二扣除起付线按50%比例计算理赔，却未能说明其理赔的具体项目、金额，也未就双方存在上述约定、以及已就该约定向投保人履行提示和明确说明义务提交证据，故对其抗辩不予支持。法院指出，免赔额、比例赔付等条款可认定为保险法上的“免除保险人责任的条款”，未作提示说明的不产生效力。结合在案事实，法院判令保险公司向Z先生之子支付保险金93150.07元，并负担案件受理费。本案为一审判决。
四、律师观点
有法律从业者指出，城市定制型惠民保险主打“低门槛、广覆盖”，但“低门槛”不等于保险人的免责条款可以免除说明义务。根据《保险法》第十七条及司法解释，免赔额、比例赔付条款等减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保时就向投保人作出足以引起注意的提示并明确说明；未作提示说明的，该条款不产生效力。即便保险公司通过广播、新媒体等公开宣传保障内容，也不能替代针对具体投保人的提示说明。本案中，保险公司未能举证已就起付线、给付比例履行明确说明义务，相关约定因此不对投保人发生效力。面对惠民保拒赔与保险拒赔，投保人可重点核查保险人是否就免责、免赔、比例赔付等条款尽到提示说明。投保人在遭遇拒赔后，也可主动了解保险理赔律师谁做得好一类信息，以便获得专业帮助；通过保险理赔律师推荐渠道寻找合适的法律支持，也是常见做法。
案件代理律师：王婷婷律师
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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