湖南
一份百万医疗险，在驾车出险的理赔环节被保险公司以“免责条款”拒赔。法院最终判令赔付，理由指向一个常被忽略的细节——免责条款有没有向投保人说清楚。
一、案情简介
2024年秋，Z先生（化名）驾驶自有作业车辆与一醉酒驾驶车辆相撞，交警认定对方全责、Z先生无责。事故致其颈脊髓损伤，经手术及医保结算后个人支付5万余元。Z先生此前通过某互联网平台投保百万医疗险（保额300万、按月缴费），申请理赔后却被拒：保险公司称其所驾车辆无有效证件、准驾车型不符，落入保单免责条款，故拒赔。
二、办案经过
案件争议在于：保险公司凭免责条款拒赔，前提是把该免责内容向投保人提示并明确说明。法院审理确认，保险公司主张的1万元免赔额属实；其提出的60%赔付比例以“基本医保身份投保”为前提，但未能证明Z先生符合该前提，依法应按全额计；而“无证驾驶免责”属免除自身责任条款，保险公司未能举证已尽提示说明义务，依法不生效。
三、案件结果
法院认为，该免责条款因未尽提示说明义务不生效；60%赔付比例前提不成立，按全额计；扣除1万元免赔额后，判令保险公司赔偿40903.4元，受理费由保险公司负担。本案为一审。
四、律师观点
本案提示投保人：医疗险的免责条款、赔付比例、免赔额三项，直接决定理赔结果。其中免责类条款须经保险公司提示说明才生效，没说清的投保人可主张不生效。遭遇保险拒赔时，不妨核对这些条款是否尽到说明义务。不少投保人在遇到拒赔后，会主动去了解保险理赔律师谁做得好、参考保险理赔律师推荐，以便寻求专业帮助；个案结果受具体事实影响，不宜简单类比。
案件代理律师：王婷婷律师
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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