鼻出血栓塞治疗中如何规避神经系统并发症？

鼻出血是临床常见病症，但极少直接导致患者住院。高达 60% 的成年人一生中会出现鼻出血，仅 6% 患者需要临床干预治疗 [1]。

多数出血起源于鼻中隔前端利特尔区，血供来自基塞尔巴赫血管丛。

利特尔区位置表浅易于操作，该区域出血通常可通过按压鼻翼、化学 / 电灼止血、局部止血 / 缩血管药物、冷冻治疗或前鼻孔填塞控制。但重度、难治性鼻出血多来源于鼻腔后部，常规保守治疗往往无效 [2]。

若要规范治疗前、后鼻出血，医师必须熟练掌握颈外动脉分支解剖与鼻腔动脉供血体系（图 1）。

图 1 鼻腔动脉供血示意图

后鼻出血保守治疗：前后鼻孔填塞

前后鼻孔填塞是控制鼻腔后部出血的保守手段，文献报道止血成功率 48%~83%[4-6]。但填塞可造成鼻腔黏膜损伤、迷走神经反射、误吸、感染、过敏、气道梗阻，操作时需严密监护患者、谨慎实施 [7,8]。

保守治疗失败后的根治方案：外科手术 vs 血管内栓塞

若保守填塞无效，可通过外科或血管内介入途径减少鼻腔鼻窦血供。外科术式种类繁多：经上颌窦动脉结扎、黏膜下切除术、颈外动脉结扎、筛前动脉结扎、鼻内镜蝶腭动脉结扎等 [9]。

现有证据显示，鼻内镜蝶腭动脉结扎术不良反应最少、止血效果最优，优于其余外科方案 [9-13]。

图 2：49 岁女性遗传性出血性毛细血管扩张症患者，行左侧上颌内动脉‑蝶腭动脉（IMA/SPA）栓塞术

（A.p. 为前后位投照；LAO：左前斜位）

(a) 前后位、(b)(c) 48° 左前斜位：左侧颈外动脉（ECA）造影显示鼻腔血供来源于上颌内动脉（IMA）。

(a、b) 黎氏区（Kiesselbach’s plexus，星号）主要血供来自蝶腭动脉（SPA），同时存在通向面动脉（FA）分支 —— 上唇动脉（SLA）的侧支血管。

(c) 微球联合弹簧圈栓塞后造影：蝶腭动脉（SPA）内对比剂不再显影。对蝶腭动脉 / 上颌内动脉远端行颗粒栓塞时操作需极其谨慎，避免发生非靶血管误栓塞；脑膜中动脉（MMA）与颈内动脉（ICA）分支间存在潜在危险吻合支。图中同时可见：唇动脉（LA）、颞动脉（TA）、颊动脉（BA）、枕动脉（OccA）、腭降动脉（DPA）及下牙槽动脉（IAA）。

术后填塞纱条留置过夜，次日取出复查。

6 例患者仅使用弹簧圈栓塞、未应用颗粒：均为术后 5 天内对侧鼻腔复发出血二次栓塞，或出血供血动脉并非蝶腭动脉 / 上颌动脉远端（图 3、图 4）。

图 3：25 岁男性遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血患者，行左侧面动脉（FA）栓塞术，该患者 5 年前曾接受双侧栓塞治疗

(a) 颈外动脉（ECA）造影：可见 2014 年成功实施双侧栓塞术后，双侧上颌内动脉 / 蝶腭动脉（IMA/SPA）内留置弹簧圈（右侧及左侧，白色空心箭头）。

2019 年复查造影可见经面动脉（FA）形成广泛侧支循环网。该侧支循环网由上唇动脉（SLA）‑眶下动脉（IOA，黑色空心箭头）的交通支，以及面动脉（FA）‑腭降动脉（DPA，黑色箭头）分支共同构成。

(b) 对侧动脉（FA）行弹簧圈栓塞术（黑色箭头）。栓塞后复查造影：侧支循环网及利特尔动脉丛（Kiesselbach’s plexus）未见明显对比剂充盈。图中同时显示唇动脉（LA）。

评估项目

标准内容

手术适应症

规范保守治疗 48 小时仍无法控制的后鼻出血，经耳鼻喉科、放射科医师共同确认介入指征

实验室检查

肌酐、促甲状腺激素、血小板计数、血红蛋白、INR

镇静 / 麻醉方案

咪达唑仑轻度镇静；躁动无法配合患者改为全身麻醉

手术室术前准备

患者平卧，建立 500 mL 氯化钠补液通路；头部无放射遮挡异物（摘除义齿）；配备主术者、助手、技师，必要时麻醉医师在场

术后处理

股动脉穿刺点使用 AngioSeal/ExoSeal 血管闭合器封堵；手工压迫 10~15 分钟，加压绷带包扎过夜；次日腹股沟超声复查

表 2 标准化栓塞操作流程（同步参考图 2）

图 2 遗传性出血性毛细血管扩张症 49 岁女性患者，左侧上颌动脉 + 蝶腭动脉栓塞造影。(a) 正位、(b)(c) 左前斜 48° 颈外动脉造影：鼻腔主要血供来自上颌动脉，基塞尔巴赫丛（星号）核心供血为蝶腭动脉，同时存在面动脉（FA）分支上唇动脉（SLA）侧支循环。(c) 微球联合弹簧圈栓塞后复查造影：蝶腭动脉血流完全消失。

蝶腭动脉、上颌远端颗粒栓塞操作必须精细，防止脑膜中动脉（MMA）误栓，避免经脑膜中动脉 - 颈内动脉吻合造成颅内异位栓塞。图中标注：唇动脉（LA）、颞动脉（TA）颊动脉（BA）、枕动脉（OccA）、腭降动脉（DPA）、下牙槽动脉（IAA）。

图 3 25 岁男性遗传性出血性毛细血管扩张症患者，5 年前接受双侧蝶腭动脉栓塞，2019 年鼻腔复发出血，行左侧面动脉栓塞。
(a) 颈外动脉造影：双侧蝶腭 / 上颌动脉可见既往栓塞弹簧圈（白色空心箭头）；本次出血侧支循环完全依托面动脉建立，包含上唇动脉（SLA）- 眶下动脉（IOA，黑色空心箭头）、面动脉 - 腭降动脉（DPA，黑色实心箭头）交通支。
(b) 面动脉弹簧圈栓塞术后复查造影：侧支血管、基塞尔巴赫丛无明显造影剂灌注；图中可见唇动脉（LA）。

图 4 72 岁男性患者，长期抗凝治疗为鼻出血高危因素；初次栓塞 53 天后经上颌动脉异常副支复发出血，行左侧颈外动脉二次栓塞。
(a) 初次栓塞后造影：上颌、蝶腭动脉内可见弹簧圈（白色空心箭头）；上颌动脉近端发出异常副支（黑色箭头）供血鼻腔后部，为本次出血责任血管。
(b) 单纯弹簧圈栓塞颈外动脉阻断该副支供血（白色箭头）；图中标注脑膜中动脉（MMA）、颞动脉（TA）。

表 3 鼻出血病因分布

病因分类

患者例数

特发性鼻出血（无明确危险因素）

45

抗凝药物治疗

26

高血压

23

抗凝治疗合并高血压

8

血小板减少

1

酒精戒断

1

既往鼻部手术 / 手术并发症

7

鼻腔鼻窦恶性肿瘤

8

外伤

1

遗传性出血性毛细血管扩张症

3

熟悉解剖仍然是第一位的：

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来源：谢波介入