国家医保开始给机器人手术单独分组

国家医保支付走向更精细的标准拆分

文｜《财经》研究员 丁宁

编 | 王小

2026年9月2日，国家医保局公布了按病组和病种分值付费3.0版方案，亮点是为机器人辅助手术单独设立支付分组。

“这是国家在支持创新方面非常清晰、明确的导向。”北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰在当日的新闻发布会上称。

医保给医院结算费用主要有两种方式，DRG指按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费。自2019年试点开始，DRG/DIP分组已经从1.0版走到3.0版，在不断优化中，越来越贴近真实的临床。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。医保支付改革以来，患者的个人负担有所减轻，医疗机构住院费用的结构更加合理，初步实现了医保、医疗机构、患者三方共赢的局面。

（图源|丁宁/摄）

认可机器人的辅助能力

机器人辅助手术已在多个科室广泛应用。按DRG的3.0版，在肺大手术、小肠大肠大手术、脊柱、关节置换、股骨、肾脏、前列腺以及部分妇科手术中，如使用机器人辅助，进入机器人辅助手术组。

新增的机器人辅助手术，包含开放性机器人、腹腔镜机器人、经皮机器人、内镜机器人及胸腔镜机器人。

3.0版DIP分组中也有所体现，在全部膝关节置换、全髋关节置换以及各类骨折等病种中，机器人援助操作单独成组。这一版DIP核心病种库包括5125个病种。

借助手术机器人，不仅可以清晰显示器官组织和血管细节，还可以在狭小的空间内完成灵活精准的操作。

一位患者受了外伤，导致腰1椎体爆裂骨折。患者腰部剧痛、行走都困难，医院为他制定的手术方案是借助手术机器人，在手术中有效减少了肌肉剥离，由此降低了患者术中出血与术后的疼痛。

由于这是一次更加微创的手术，术后次日，这名患者即可下地行走，一周后疼痛基本消失，下肢症状得到显著改善。

机器人辅助手术的特点是技术难度高、本身的耗材比较贵、占用的人力成本相对比较高。

2026年初，《手术与治疗辅助操作类医疗服务价格项目立项指南（试行）》正式发布，手术机器人的收费项目得以在全国规范统一，解决了手术机器人的收费问题。如使用达芬奇手术机器人做一次手术，普遍要在医生手术费的基础上，再多收3万-5万元。

在3.0版之前，机器人辅助手术可能与同类传统手术被归入同一支付组，获得相同的“打包价”。这导致医院开展机器人辅助的高成本手术时，可能面临支付金额与成本相比偏低的窘境。

如今为机器人辅助手术单独设置分组，意味着使用机器人进行的手术将不再与传统手术共享同一个支付标准，让医院更敢尝试先进技术。

不仅机器人辅助手术，国家医保还新增了高难度联合手术分组，并将单双侧手术进行细分，将血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组。

DRG核心分组已经从634组，增加到825组，细分组从634组增加到825组。其中康复学科新增了四个组，疼痛学科新增两个组，介入治疗操作新增33个组。

DRG越分越细，主要是为了追求更精准的支付。如果分组过粗，就可能会把临床情况和医疗资源消耗差异较大的病例“打包”在一起。

“这好比把原来装在一个‘大篮子’里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的‘小篮子’里，更加贴合临床实际。”颜冰称。

“兜底”机制优化

不止手术机器人，国家医保局还通过特例单议机制，保障重症患者的治疗和创新药耗、创新技术的应用。

特例单议是一项“兜底”机制，医疗机构可自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的可给予合理补偿。

过去，一些住院时间长、费用高昂或病情复杂的危重患者，常常面临医院“不敢收、不愿治”的隐忧。特例单议给医院治疗复杂病例预留了更充分的保障空间。

特例单议机制目前已在全国普遍建立。据国家医保局信息，在河北，医疗机构结算后两个月内可随时申报特例单议，专家五个工作日内完成初审，异议病例五个工作日内可申诉复审，审核通过病例次月进行清算，及时拨付补偿资金。

石家庄一家三甲医院的罕见病患者已经申报特例单议，评审流程次月获补偿，医院的成本得到补偿，也敢收治重症患者了。

一名患者住院治疗的慢性阻塞性肺病，还伴有急性下呼吸道感染、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒症、内毒素血症等，因此要支付57万余元的医疗费，经过特例单议申报和评审，最终有效减少了患者支出。

黄心宇表示，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。

根据3.0版分组方案，实行DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP特例单议数量从2.0版出院总病例的不超5‰上调至不超1%。

颜冰总结，此次调整导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。“简单来说，我们的分组框架没有变，但是触发分层的条件调整了。”

责编 | 陈湘

题图来源｜视觉中国