四川
50元投保的中小学生平安保险（以下简称：学平险），在孩子确诊恶性肿瘤后，保险公司却以肿瘤“编码”不在保为由拒赔重疾险部分。近日，湖南洞口县人民法院审结一起因“疾病编码”差异引发的人身保险合同纠纷案件，法院认为，保险公司以编码差异为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，实质上不当缩小了保障范围，损害了被保险人的合法权益。因此，法院依法判决保险公司支付投保学生重疾险保险金。
▲资料配图 据图虫创意
学生购买学平险后确诊恶性肿瘤
家人申请理赔 重疾险部分被拒
据洞口县人民法院消息，2025年2月，小昊的监护人为他投保了一份“学平险”，保费50元，保险期间为2025年3月1日至8月31日。
同年7月1日，小昊在医院被确诊为“左下腹隆突性皮肤纤维肉瘤”，并接受了切除手术。病理报告显示，该疾病明确属于原发性恶性肿瘤。
随后，家人向保险公司申请理赔。然而，保险公司根据合同引用的国际疾病分类（ICD-10及ICD-O-3），以小昊所患疾病的编码对应C43（皮肤恶性黑色素瘤），合同约定“黑色素瘤以外的未转移皮肤恶性肿瘤”不属于“恶性肿瘤-重度”保障范围为依据，仅赔付了住院医疗保险金，对重疾险部分却作出了拒赔决定。双方协商无果，最终对簿公堂。
法官经审理查明，小昊所患疾病为“左腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”，在国际疾病分类中，其形态学编码并非C43，而是归属于C49（结缔组织和软组织恶性肿瘤），且肿瘤形态学编码为M8800/3，属于“肉瘤、原发性恶性肿瘤”。根据该分类标准，小昊所患疾病明确属于“恶性肿瘤-重度”范畴，完全符合保险合同约定的重疾赔付条件。
法院认为，保险条款中对重大疾病的解释，不能仅凭晦涩的医学编码机械套用，而应以普通投保人对合同缔结目的的合理期待为出发点，结合现行科学的医疗诊断标准进行综合判断。保险公司以编码差异为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，实质上不当缩小了保障范围，损害了被保险人的合法权益。
最终，法院依法判决保险公司支付小昊重疾险保险金。判决后，双方均未上诉，案件已生效。
法院：学平险是为学子打造的普惠型保险
合同条款不能成为“文字游戏”
法院还指出，“学平险”本是为广大学子量身打造的普惠型保险，保费低、覆盖广，意在关键时刻“雪中送炭”。然而，实践中却屡屡出现“理赔时扯皮”的现象——少数保险公司常以疾病编码、医学分类术语等“不符合合同约定”为由设置隐形理赔门槛。
法律明确要求，保险公司在推广和承保过程中，对专业性较强、易引发争议的条款，尤其是责任免除或限制性内容，必须履行清晰、全面、通俗易懂的解释义务，避免在理赔时出现理解偏差。
保险合同的本质，是信任。条款可以严谨，但不能成为“文字游戏”的工具。法院判决，既是对投保人合理预期的保护，也是对保险行业诚信经营的一次有力提醒。
红星新闻记者 汤小均
编辑 许媛 审核 高升祥
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