当阻滞区域感觉异常超过24小时，请警惕神经损伤

图片来源 | 网络

对于疼痛科医生而言，外周神经阻滞几乎是日常操作，也是疼痛治疗最基本的技术之一，近些年随着超声可视化的发展，外周神经阻滞的应用更是越来越广泛。

然而在刚学习神经阻滞时，很多同道的关注点都在我能不能找对解剖位置、能不能完成操作以及治疗效果如何，而忽略了与之相关的各类并发症。

虽然目前外周神经阻滞是比较安全的临床技术，并发症的发生率很低，约为0.05%，但是如果不能早期预防和识别，可能会给患者带来不可挽回的损伤。

神经系统并发症的发生往往难以预防，尤其是麻醉之后，但是外周神经阻滞后神经损伤比较少见，约为0.03%。神经损伤多表现为阻滞区域感觉异常或肌力减弱，多数可在短时期内恢复，而长期或永久性神经损伤的发生率极低。

今天就让我们一起回顾，疼痛科医生必须了解的外周神经阻滞并发症之神经损伤。

神经损伤的机制

研究显示导致神经系统并发症的危险因素包括：神经阻滞类型、术前并存神经病变、神经内药物注射、机械刺激、高压注药、局麻药的神经毒性、神经缺血、手术所致的医源性创伤等。

神经损伤可能的机制包括以下几种：

• 创伤性（机械性）损伤：

是由于各种原因导致神经受到牵拉和压迫等，均是长时间神经传导障碍的重要原因，严重可发生轴突局灶性脱髓鞘改变。手术创伤是导致神经损伤的最重要的直接因素，而对术前已有或潜在有弥漫性神经病变者，神经损伤易感性增加。

• 血管性损伤（缺血性）：

各种原因导致的神经血供减少时就可能引起神经缺血性损伤，同时局部水肿或者血肿对神经可以产生压迫作用而进一步加重神经缺血。

• 化学性损伤（神经毒性）：

局麻药物或其佐剂都具有浓度/时间依赖性神经毒性与细胞毒性效应，高浓度的局麻药物与长时间的连续阻滞均可导致神经细胞损伤、髓鞘结构破坏和神经结缔组织急性炎症反应或慢性纤维化。

• 棘炎症性损伤：

靠近或远离穿刺的部位，均可出现外周神经的非特异性炎症。炎性损伤以及神经与周围组织粘连增厚是影响神经功能的重要原因。

神经损伤的诊断

如果阻滞区域感觉或/和运动异常超出局麻药作用时间（一般为24小时），可考虑外周神经阻滞后神经损伤。对于病因诊断及鉴别诊断需要详细了解以下几个方面。

首先初步判断神经损伤是否与手术存在相关性，进一步向患者仔细了解术前神经功能状态和发生神经损伤的易感因素，然后对患者进行体格检查，判断损伤的部位和严重程度。

神经电生理检查（神经传导检查和肌电图检查）可用于评估神经功能异常的位置、严重程度和预后，肌电图检查通常在神经损伤后3-4周进行。

超声影像学检查可以实时显示外周神经的长轴连续性和短轴横断面病变，对于外周神经损伤的部位和原因能够提供有效信息，特别是四肢浅表部位。

磁共振成像可以清晰地显示神经全程走行，特别是深部神经如腰丛病变的部位和程度，也可同步显示肌肉失神经病变。如果神经病变部位与神经阻滞穿刺部位不一致，则可排除神经阻滞导致神经损伤。

神经损伤的预防

超声以及神经刺激器等技术的应用极大提高了阻滞的准确性及成功率，但神经损伤也不可完全避免。

目前可采取的预防措施包括：

（1）仔细询问病史，对于已有弥漫性神经病变或者亚临床表现的患者，应尽量避免实施神经阻滞，确因病情需要时应权衡利弊，操作前和患者家属充分沟通风险，并签署知情同意书。

（2）尽量避免深度镇静下实施神经阻滞，边操作边和患者保持沟通。

（3）不建议使用异感法行神经阻滞。

（4）避免使用长斜面穿刺针。

（5）超声引导神经阻滞时清楚显示针尖与目标神经的位置关系可避免神经内穿刺注射。

（6）超声联合神经刺激器穿刺时，避免在电流阈值小于0.2mA仍有相应肌肉收缩时进针和给药。

（7）当患者穿刺、注药时出现异感、疼痛或出现阻力过大时应立即停止进针或注药。

（8）避免使用较大容量注射器进行注药以免压力反馈错误所导致的压力性神经损伤。

（9）推荐“水分离”、“水定位”技术，避免穿刺针与神经的直接接触。

（10）选择最低有效浓度和剂量的局麻药，慎用局麻药剂。

（11）合理摆放手术体位，正确使用止血带或加压包扎，避免体位相关性神经压迫损伤。

（12）术后随访可早期发现可能出现的神经损伤。

神经损伤的处理

神经损伤症状和持续时间与损伤程度相关，损伤较轻者阻滞区域感觉异常或肌力减弱多在2周内恢复，损伤较重者可有长期或永久的神经功能障碍。

遗憾的是，目前暂无有效促进神经损伤修复的药物和治疗手段，可辅以营养神经（ 糖皮质激素、维生素B12等 ）和物理疗法，短暂性神经损伤可自行恢复。对于局部血肿压迫神经或者神经离断和严重轴索断伤的患者必要时可行外科手术探查。

出处：梧桐医学公众号