质控之声 | 病态窦房结综合征麻醉诱导后心搏骤停1例

病态窦房结综合征麻醉诱导后心搏骤停1例

郭金婉，宋秀梅*

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围手术期医学科，山东省麻醉与呼吸重症研究所，山东省麻醉医学临床医学研究中心，济南 250014

【 DOI 】 10.3969/j.issn.2096-2681.2026.04.017

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患者，女，61岁，身高164cm,体质量72kg。因“右膝疼痛半年，加重4个月”入院拟行右膝关节置换术。既往糖尿病病史2年，服用恩格列净治疗，空腹血糖5~7mmol/L。患者2017年行胆囊切除术；2020年因房颤行房颤射频消融+左心耳封堵术，术后恢复情况可，仍有阵发性房颤发作；2022年在腰硬联合麻醉下行“左侧全膝关节置换术”。否认其他手术史及外伤史。术前心电图示：窦性心律；房性早搏；可疑Q波(Ⅲ导联)。心脏超声示：左心耳封堵术后，室间隔基底段增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变并轻度反流，二尖瓣轻度反流，左心室射血分数62%。患者术前未行心肌酶学及冠状动脉影像学检查，其余相关检查结果未见明显异常。患者平素偶有心慌发作，无胸闷、黑矇、晕厥等情况。术前评估：美国麻醉医师协会分级Ⅲ级，无明显手术禁忌证，拟择期全身麻醉下行右膝关节置换术。

患者入室后连接心电监护，开放静脉通路。心电图示房颤，心率约125次/min，血压118/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏血氧饱和度97%，体温36.7℃。患者自述无任何不适。面罩吸氧6L/min，开始麻醉诱导，采用慢诱导策略，缓慢静脉注射咪达唑仑2mg，依托咪酯12mg，罗库溴铵50mg，舒芬太尼20μg，诱导过程中心率在120次/min左右。3min后患者自主呼吸消失，置入双管喉罩，再次测量血压为68/45mmHg，此时心率约120次/min。立即静脉注射去甲肾上腺素8μg，患者心率骤降至40次/min，随后心搏骤停。立即呼叫上级医师并开始胸外按压，静脉注射1mg肾上腺素，持续胸外按压约2min后，心电监护显示恢复自主窦性心律。停止按压后患者心率逐渐降低，给予0.4 mg阿托品，2mg多巴胺间断静脉注射，0.1μg/(kg·min)肾上腺素持续静脉泵注，患者转为窦性心律，心率约90次/min，血压100/60mmHg。行桡动脉穿刺监测有创血压，并抽取动脉血行血气分析：pH值7.273，动脉血二氧化碳分压54.0mmHg，动脉血氧分压63.5mmHg，剩余碱-3.26mmolL，血糖10.6 mmoVL，乳酸2.3mmolL，钠离子142.6 mmol/L，钾离子3.41mmol/L，血红蛋白148g/L。静脉滴注50mL门冬氨酸钾镁注射液补充电解质，并转运至术后麻醉恢复室。再次行心电图检查示：窦性心律不齐，T波改变。床旁心脏超声示：室间隔心尖段中间段、左心室侧壁心尖段、前壁心尖段中间段、下壁心尖段运动减弱，射血分数46%。此时距麻醉诱导约1h，患者出现吞咽反射；静脉注射氟马西尼0.3mg、舒更葡糖钠注射液200mg拮抗。3min后患者自主睁眼，能配合口头指令，抓握有力，呼吸频率约12次/min，潮气量约400mL，遂拔除喉罩，改为面罩吸氧，氧流量5L/min。经心内科、超声科、骨关节科及麻醉科一致评估后，考虑患者为阵发性房颤发作期，心功能差，麻醉诱导进一步抑制了循环系统，导致心搏骤停后心肌顿抑，决定暂缓手术，送重症监护病房进一步观察并寻找病因。患者入重症监护病房后急查心肌梗死三联、B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、心肌酶、肝肾功能示：血清高敏肌钙蛋白I135.98 pg/mL(参考值<53.53 pg/mL)，其余指标未见明显异常。嘱继续监测心肌梗死三联及BNP动态变化，心内科会诊后建议患者行冠脉计算机断层扫描血管造影、24h动态心电图及胸部CT检查，明确心搏骤停病因，患者及家属拒绝，待病情平稳后出院。

1个月后患者再次入院要求行膝关节置换，术前24h动态心电图示：窦性心律；阵发性快速型心房颤动伴差传伴心室长周期(大于3.0s的长呼吸频率共9次，最长呼吸频率间期6.2s,见于房颤终止时)；窦性停搏；交界性逸搏及逸搏心律；偶发室上性期前收缩(可见短阵)；偶发室性早搏；ST-T改变。心脏超声示：左心耳封堵术后，左心房、左心室扩大，室间隔基底段轻度增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣反流(轻度)；左心室射血分数70%。冠脉计算机断层扫描血管造影示左心耳术后，左前降支中段心肌桥形成。血常规、BNP、心肌梗死三联等检查均未见明显异常。心内科会诊后确诊为病态窦房结综合征(sicksinus syndrome,SSS)，行永久起搏器置入术，术后3d病情稳定后出院。

SSS是一种由窦房结及其周围组织病变引起的心律失常综合征，表现为窦房结的起搏和/或传导功能受损，导致心脏节律紊乱[1]，进而引起重要脏器和组织的急/慢性供血不足，无法满足个体生理需求。SSS在老年人中更为常见，65岁以上的心脏病患者中约1/600会受到影响，且发病率随年龄增长而增加[2-3]；此外，肥胖、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、既往心脏手术史都是SSS的危险因素[2,4-5]。SSS可通过12导联心电图或24h动态心电图以及对运动反应的评估诊断[2,5]，表现为窦房传导阻滞、窦性停搏、严重的窦性心动过缓、窦性心动过速、交替性心律失常(快-慢综合征),以及逸搏心率[2,6]。此外，SSS的诊断需排除原因不明的胸闷、气短、心悸、头晕、乏力、黑矇、晕厥和各种缓慢性心律失常[7]。快-慢综合征是一种以快速性心律失常(如房颤)与缓慢性心律失常(窦性停搏、窦房阻滞等)交替出现为特征的心脏疾病，属于SSS的一种特殊类型，常见于老年人群，需结合临床表现及心电图检查综合诊断[4]。

该患者平素偶有心慌发作，术前心电图无明显异常，入手术室后出现快速型房颤，考虑是心脏为克服缓慢心率而出现的代偿性快速心律失常；麻醉诱导后血管扩张、心肌抑制导致血压骤降；静脉注射去甲肾上腺素后快速升压，刺激颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，反射性增强迷走神经张力，抑制窦房结，从而造成长时间的心搏骤停；结合患者第2次入院的动态心电图结果，可以诊断为快-慢综合征。患者术前无心慌、呼吸困难等不适症状，麻醉诱导后在相对稳定的快心率下，血压先降，且给予升压药后心率出现灾难性下降，不符合急性心衰“泵衰竭”的理论。抢救后及后续心电图未见急性ST段抬高或压低、新发Q波等典型心肌缺血/梗死图形，仅表现为非特异性的T波改变和窦性心律不齐；1个月后冠脉计算机断层扫描血管造影检查仅发现心肌桥，但无冠脉固定性狭窄；且本例患者抢救后床旁心脏超声显示广泛的心尖段、中间段运动减弱，1个月后复查左心室射血分数70%；以上改变更符合全心缺血(如心搏骤停)后的全心性缺血-再灌注损伤，导致心肌细胞膜通透性增加，肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等标志物释放入血，从而表现为一过性的心肌酶升高和可逆的心肌顿抑，可排除急性冠脉综合征。

麻醉对SSS患者的影响：大量研究发现，许多麻醉药物与心动过缓有关。例如利多卡因阻断窦房结细胞膜钠离子通道，抑制钠离子内流，使舒张期除极速度变慢，直接抑制SSS患者的窦房结自律性，诱发心动过缓甚至窦性停搏[8]。丙泊酚通过激活γ-氨基丁酸A型-β₃受体并抑制线粒体复合体I直接抑制窦房结活动并降低心脏交感神经张力，使心率减慢，还可扩张血管，导致血压下降；此外，丙泊酚对心肌细胞的离子通道具有直接作用，通过阻滞L型Ca²+通道，抑制延迟后除极，从而影响心脏的电生理特性，对房颤的发作和维持产生影响；依托咪酯对循环的影响较小，但复合用药及重症患者，仍可能出现血压下降甚至诱发迷走风暴；芬太尼激动延髓腹外侧μ-受体，抑制交感前置神经元，同时兴奋中枢性迷走神经；舒芬太尼能够增强迷走神经张力，同时减少交感神经传出，引起心动过缓，大剂量使用时对血压的影响较为明显，使血压下降，心率减慢[9]；维库溴铵也会导致心动过缓，尤其是在同时存在其他迷走神经兴奋剂和/或手术迷走神经刺激的情况下；此外，挥发性麻醉剂也会降低窦房结细胞的自律性，如七氟烷可激活钾通道，同时抑制线粒体复合体Ⅱ，这种直接作用可能导致心率减慢，甚至出现窦性停搏[10]。在窦性心动过缓的老年患者中，应谨慎使用抑制窦房结功能的药物[11-12]。麻醉诱导过程中，多种药物快速序贯性使用，严重抑制患者循环功能导致血压下降[13]，SSS患者可能会出现严重的、对阿托品无反应的心动过缓[14-15]。因此，麻醉下的心动过缓不应只被认为是医源性的，可能是麻醉相关的自主神经失衡暴露了未被诊断的SSS。

患者术前心电图显示窦性心律伴房性早搏，入手术室后心电图为房颤，考虑射频消融术后复发房颤。有研究表明，术前左心房前后径(left atrialdiameter，LAD)是“房颤射频消融术+左心耳封堵术”(一站式手术)术后复发的独立危险因素，LAD较大的房颤患者术后有较高的复发风险[16]。患者术前LAD 39mm增大(正常女性LAD 27~38 mm),术后房颤复发风险高。Thorolfsdottir等[17]进行全基因组关联研究表明，房颤在SSS的发展中具有因果作用，可能通过心房重构和电生理改变影响窦房结的功能；且SSS患者发生房颤的风险更高[3]。此外射频消融术可能会对左心房及窦房结的功能造成一定程度的损害，如导致左心房的储备功能、收缩功能等暂时性下降；新发的结性逸搏心律，窦性心动过缓或窦性停搏(≥3.0 s)增加；但通常在术后3~6个月内可逐渐恢复，仅有极少数患者需安装永久起搏器[18-19]。在本病例中，患者射频消融术后仍存在阵发性房颤发作，且在麻醉诱导过程中出现严重的心脏事件，进一步诊断为SSS，提示部分患者可能伴存射频消融术后窦房结功能受损或者术前存在窦房结功能障碍[20]。患者遇到突发事件，麻醉和/或手术的应激状态，增加心脏负荷，出现窦性停搏，甚至心搏骤停；因此对于术前综合评价，详细询问病史，存在晕厥，黑矇等症状的患者要进一步完善检查，必要时放置心脏起搏器。

综上所述，患者术前心电图显示窦性心律伴房性早搏及可疑Q波，仅在紧张与饥饿时偶有心慌表现，但否认晕厥，黑矇病史，术前未进一步行24h动态心电图检查，导致对患者存在的心脏问题评估不足，低估了患者心脏事件的风险。该患者麻醉诱导后突发心搏骤停可能与多种因素有关，SSS的存在可能是患者出现麻醉诱导后心搏骤停的基本病因，另一方面，麻醉药物对心血管功能抑制过强，导致血压下降，心率减慢是诱发因素。然而及时有效的心肺复苏，快速集合多学科会诊，鉴别诊断排除肺栓塞、心肌梗死、过敏等可能原因，对症处理，使患者获得了良好的转归。因此，对于有心脏病史的患者，需要谨慎地进行术前评估和围手术期管理，多学科协助，对于保证患者的手术安全至关重要。

本病例为麻醉医师提出了以下警示：(1)在术前评估中，对于有心律失常病史或存在可疑心电图表现的患者，尤其是接受过心脏手术包括介入治疗的患者，应仔细询问病史，评估活动当量及心功能，并进行全面的体格检查，需高度关注24h动态心电图、心脏彩超、电解质等检查，并邀请心内科等相关科室会诊，以便及时发现存在的心血管隐患；(2)SSS患者的麻醉管理应常规按照心脏病患者非心脏手术进行麻醉诱导和管理，优先考虑区域阻滞，若需全身麻醉，采用滴定式诱导，避免抑制窦房结药物联用，密切监测心率及血压变化[21-22]；(3)心脏高危风险的患者麻醉前应提前备好阿托品、肾上腺素等血管活性药物以及除颤仪、临时起搏设备等抢救措施，SSS患者麻醉前应确保体外起搏电极贴片就位，以免延误抢救时机。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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