血压降不下来，为什么医生让你查肾上腺

因为有一小部分高血压，源头在肾上腺。肾上腺是贴在两个肾脏上方的一对小腺体，其中一侧或两侧多分泌了一种叫醛固酮的激素，身体就会留住过多的盐和水，血压被顶上去，普通降压药按不住。这种高血压叫原发性醛固酮增多症，它有对得上号的药，一部分人做一次手术血压就能回落。

更要紧的是，在同样的血压数字下，这些人的心脏、脑血管和肾脏受的损害比普通高血压更重。查出来早一点，损害就少积累几年。

中国一项前瞻研究在重庆一家社区卫生中心连续筛查了 1020 个新诊断的高血压患者，查出 40 个人确诊，另有 32 个人高度可疑，算下来超过百分之四。这些人不是因为血钾低才被挑出来查的，只是刚查出高血压就顺带筛了一遍。趁病人刚进门就筛一次，属于防微杜渐。

百分之四听起来不多，但高血压的人基数太大，这个比例换成人数就很可观。而且它和多数高血压不一样，查清了有明确的下一步可走，不是查出来只能继续吃原来的药。

醛固酮多了，肾脏就把盐留住

肾脏每天过滤出大量原尿，绝大部分要再吸收回血里，吸收多少由几种激素决定，醛固酮管的是最后一段。

尿液流到肾小管末段时，会经过一层叫主细胞的上皮细胞。醛固酮个头小，能穿过细胞膜进到细胞内部，和一种叫盐皮质激素受体的蛋白扣在一起，两个一同进入细胞核，指挥细胞多造一批钠通道，装到朝向尿液的一面膜上。

钠通道一多，尿液里的钠就源源不断进入细胞；细胞另一面的钠泵再把钠送进肾小管周围的毛细血管，回到血里。钠带着水一起留下，血容量往上走，血压跟着升高。

治疗用的盐皮质激素受体拮抗剂，作用点就在这一步：药物先占住盐皮质激素受体，醛固酮再多也扣不上去，细胞不再多造钠通道，留钠留水这条路就被挡住。这类药里最常用的是螺内酯。

同一批细胞还要把钾交换出去，钾从细胞排进尿液随尿排掉。所以醛固酮分泌得多的人，有一部分会查出血钾偏低；再吃上排钾的利尿剂，钾掉得更明显。

血容量上来以后，身体本来有一套刹车。肾脏入球小动脉壁上有一群球旁细胞，专门感受血容量和灌注，容量够了就少放肾素。肾素一少，醛固酮本该跟着降下来。

原发性醛固酮增多症的问题正出在这里：肾上腺自己在多造醛固酮，不听肾素的指挥，于是出现一个反常的组合，醛固酮高着，肾素被压得很低。筛查用的正是这个组合：抽一次血，算醛固酮与肾素的比值，比值明显升高就值得往下查。

比值高只说明可疑，接下来要做确证试验。常用的两种，一种是吃一片卡托普利以后再测，一种是往血管里输一定量的生理盐水以后再测。两种办法的思路相同：人为给身体一个「盐和水够了」的信号，正常的肾上腺收到这个信号就把醛固酮降下来，原发性醛固酮增多症的肾上腺降不下去。

血钾正常，也可能是它

把原发性醛固酮增多症等同于高血压加低血钾，这个印象似是而非，让不少人错过了检查。

内分泌学会的临床实践指南把高血压合并低血钾列为筛查人群之一，同时列出的还有好几类：吃三种降压药（其中一种是利尿剂）血压仍不达标的、体检发现肾上腺有结节的、合并睡眠呼吸暂停的、家里有人很年轻就中风的，以及已确诊患者的直系亲属。

低血钾之所以不能当门槛，道理就在前面的机制里：钾排得多不多，还取决于到达末段肾小管的钠有多少、饮食里钾吃得够不够。醛固酮升得不算高、吃盐又不多的人，血钾完全可以一直在正常范围。等血钾掉下来再想起这个病，会漏掉很多人。

血压压下去了，危害并没有跟着停

降压药把血压读数拉回正常，并不等于把损害停住。

31 项研究合并了 3838 例原发性醛固酮增多症患者和 9284 例普通高血压患者，从诊断高血压算起中位随访 8.8 年。比起普通高血压，原醛患者发生房颤的比值比是 3.52（95% 置信区间 2.06–5.99），脑卒中 2.58（1.93–3.45），左心室肥厚 2.29（1.65–3.17），心力衰竭 2.05（1.11–3.78），冠心病 1.77（1.10–2.83），糖尿病 1.33（1.01–1.74）。腺瘤型和双侧增生型之间没有分出高下。

房颤的比值比最高，和左心室肥厚排在一起并不奇怪：心室长期增厚、变僵，心房往里灌血就要用更高的压力，心房壁跟着被拉伸、纤维化，电信号也就容易乱。

受损的范围这么广，原因是盐皮质激素受体并不只长在肾小管上。心肌的成纤维细胞、血管壁的平滑肌和内皮、脂肪组织、肾脏本身都有它。醛固酮长期偏高，等于在这些地方持续按着一个开关，促使心肌和血管壁逐渐增厚、长出多余的纤维组织，也让局部炎症活跃起来。这条损伤通路和升血压的通路各自独立，所以这些损伤不完全由血压升高来解释。

一项回顾性队列把话说得更具体。602 例原醛患者只用盐皮质激素受体拮抗剂治疗、没做手术，和 41853 例年龄匹配的普通高血压患者比，两组的心血管危险因素和随访期间的血压都相当，心血管事件发生率却是每 1000 人年 56.3 比 26.6，校正后风险比 1.91（1.63–2.25），十年累积下来每 100 人多出 14.1 例事件。死亡风险比 1.34，房颤 1.93，糖尿病 1.26。

把人群再分一层：超额风险集中在吃着药、肾素活性仍被压住（低于 1 μg/L 每小时）的人身上，风险比 2.83（2.11–3.80）；用药剂量更大、肾素已经抬起来的人，和普通高血压相比没有看出显著的超额风险。

肾素能当尺子用，道理还是那套刹车。受体真被药挡住了，肾小管就不再拼命留钠留水，血容量降下来，球旁细胞感到灌注不足，肾素才会重新放出来。肾素一直压在很低的位置，说明容量还是扩张的，受体那一头并没有被挡严。这是观察性数据，不能直接证明把肾素抬起来本身就是获益的原因，但它给剂量调整提供了一个看得见的目标。

只盯着血压计上的数字，不问肾素和剂量，容易顾此失彼。

查出来以后，分两条路治

确诊之后还有一步：分清是一侧长了腺瘤在多造醛固酮，还是两侧肾上腺都在增生。一侧的可以手术切掉，剩下的一侧照常工作；两侧都切会让人终身缺乏皮质醇和醛固酮，所以双侧增生的人只能长期用药。

分型有两种办法，一是做肾上腺 CT，二是做肾上腺静脉取血，从两侧肾上腺的回流静脉分别抽血比较激素浓度。后者更精细，也更费事：需要有经验的介入医生把导管送进两条细小的肾上腺静脉，右侧尤其难找。

一项随机试验专门比过这两条路。一年后，两组降压药的用量中位都是 3.0 个日剂量（p=0.52），血压达标的分别是 39 人（42%）和 41 人（45%），手术者里醛固酮增多症得到缓解的分别是 37 人（80%）和 41 人（89%），差别都没有统计学意义，而取血组人均多花 2285 欧元。

这笔钱和这份辛苦由谁承担，也该摆出来：患者多做一次有创操作，医院需要配得上的介入团队，医保多付一笔。按这项试验的结果，多付出的这些在一年里没有换来更低的用药量或更高的达标率。

它只随访了一年，主要终点是用药强度，也没有回答哪些人靠 CT 会被判错边。所以它动摇的是「所有人都必须取血」，取血本身仍有用处。该不该做，因人而异：年纪轻、结节清楚、生化表现典型的人，很多中心会按具体情况直接安排手术。

治疗的效果，回到前面说的中国研究：7 个接受手术的人，术后醛固酮和肾素的指标全部恢复正常，其中 85.7% 连血压也完全正常了。29 个用药的人里，血压控制理想的占 79%，这些人中有 21 人（占 23 人的 91%）只靠盐皮质激素受体拮抗剂一种药就把血压管住了。

原来吃三四种药还压不住，等于方向没对准，事倍功半；方向换对了，用药反而简单下来。

哪些情况值得跟医生提一句

吃三种降压药压不下来、血钾偏低、体检发现肾上腺结节、合并睡眠呼吸暂停、家里有人很年轻就中风，这几种情况可以跟医生提一句，要不要筛查原发性醛固酮增多症。

筛查只是抽一次血。抽血前要告诉医生正在吃什么药，有些降压药会干扰醛固酮和肾素的测定结果，需要医生安排调整后再抽；自行停降压药有风险，不要自己做决定。

比值升高不等于确诊，还要做确证试验；确诊也不等于马上手术，先要分清一侧还是两侧。治疗要盯住两个目标：血压回到正常是一半，另一半是把醛固酮作用在心脏和血管上的通路挡住。

参考来源

Xu Z, et al. J Am Coll Cardiol 2020 (PA-China)

Monticone S, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018

Hundemer GL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018

Dekkers T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 (SPARTACUS)

Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016 (Endocrine Society Clinical Practice Guideline)

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