精神科"圣经"要加生物指标了，抽血能诊断抑郁症吗？

“现在你终于有了一项血液检测。”这句话听起来像是某个化验室的广告，但它指向的，是精神医学领域一件正在发生的大事——被业内称为“精神科圣经”的《精神障碍诊断与统计手册》，也就是常说的DSM，准备在下一版里引入生物学因素。

Live Science 采访了精神科医生阿南德·库马尔（Anand Kumar）。他曾在美国精神医学学会的DSM策略委员会任职两年，如今是伊利诺伊大学芝加哥分校精神医学系主任。他参与过“生物学该怎么写进DSM-6”的讨论，虽然现在已经不在委员会里，但当年的讨论他是有影响力的一员。

要理解这件事为什么值得说，得先弄清楚DSM到底是干什么的。

它是一本“分类手册”，不是一本“化验单”

几十年来，精神科医生和其他心理健康从业者靠DSM给患者下诊断：重度抑郁症、厌食症、创伤后应激障碍（PTSD）等等。诊断的依据是什么？访谈、病史、问卷、观察——医生通过这些方式拼出一幅临床图像，你符合某几条标准，就归入某个类别；符合另外几条，就归入另一个类别。

库马尔把这种逻辑讲得很直白：到目前为止，几大主要类别之间的区分——谁得了临床抑郁症，谁有进食障碍，谁有PTSD——完全建立在临床 grounds 上。用大白话说，就是看症状对号入座。

而DSM-6打算做的，是在这套对号入座之外，再放进一类新东西：生物学因素。

“生物标志物”和“生物学因素”，不是一回事

这里有个容易被误读的地方，库马尔专门做了区分。

他说的“生物标志物”，指的是那种你一看化验单就能下结论的东西——抽个血、做个脑扫描，然后说“这个人有抑郁症”“这个人有PTSD”“这个人有精神分裂症”。他明确表示：除了阿尔茨海默病这个领域，精神科目前没有这样清晰的诊断性生物标志物。

那委员会在讨论什么？讨论的是“生物学因素”——参与某种障碍发生发展的生物学通路和机制，但这些发现还没有凝结成一项实验室检测。

他举了免疫学的例子：身体的免疫反应，包括对感染等各种压力的反应，已被显示在约30%的重度抑郁症病例中有影响。但目前在临床实践中，还没有任何一项单一的实验室检测可以用来诊断这种“免疫介导的抑郁症”。所以它只能归入“生物学因素”这一类，而不是“生物标志物”。

阿尔茨海默病是那个例外

库马尔说，在阿尔茨海默病领域，情况不一样，那里有清晰的生物标志物。针对tau和淀粉样蛋白的血液检测，已经获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，作为阿尔茨海默病的生物标志物。

这意味着什么？如果你有符合智力衰退的临床图像和心智状态检查，你还必须有一项阳性的生物标志物检测，才能被归为“确诊的阿尔茨海默病”。

库马尔强调这是新变化。十年或十五年前，靠的是脑扫描；做腰椎穿刺，也能在脊髓液里找到这些蛋白，但那是有创的。现在，你终于有了一项血液检测。

但他说得很清楚：这种程度的精确性，在精神医学的其他分支里并不存在。

遗传学：不是“一个坏基因”，而是几百个基因各推一把

库马尔说，遗传学是另一个“房间里的大象”。

大多数人对遗传的理解是：一个异常基因、一个突变，基因一开关一变化，风险就上来了——一个突变导致一种病。这是普通大众对突变的典型想象：突变致病。

但一旦进入心脏病、糖尿病这类复杂疾病，情况就变了：涉及多个基因，疾病可能由基因引起，也可能不是；异常基因可能致病，也可能只是增加风险。

精神障碍还要更复杂。不是这里一个基因、那里一个基因，而是数百个基因，每一个都只把抑郁、精神分裂症、焦虑障碍的风险提高一点点。

所以，目前没有哪一项单一的基因检测可以用。但大量基因已被反复显示与某些障碍相关，库马尔说近期不少研究证据很强。问题在于，没有单一基因，也没有一小撮基因，你不能因此就转身离开这门科学。他的态度是：复杂不等于摊手说“太复杂了算了”。

他提到，如今的基因图谱比20年前理解得好得多。这也是委员会在考虑、他认为今后应当纳入诊断类别的东西。

把生物学写进去，会不会有风险？

库马尔的回答是：他不这么认为。理由之一是，遗传学不会以“生物检测”的形式被引入。

他说，多数人都知道精神障碍和其他躯体疾病一样会在家族中聚集，而遗传学是对此最合理的解释。引入这些内容，他希望达到的效果是：给这些障碍一个更全面的描述。当一个忙碌的临床医生翻到这一页，它能印证他本来就怀疑的东西——这里有家族史，而家族史意味着遗传。

诊断仍然会是临床诊断，但生物学提供了一个背景，很像糖尿病或心脏病那样。他拿心脏病打比方：心脏病没有单一基因，心内科医生做风险画像时，会把基因、体重身高比（BMI）这样的生理因素、饮食以及各种环境因素都放进去。而精神健康领域今天缺的，正是这种程度的分类。

一个“我有点够着说”的例子

被问到这套东西在精神科诊室里怎么指导治疗时，库马尔先声明“我有点够着说了”，然后给了一个可能的例子：共病。

这是临床精神医学和心理学里常用的词，指的是被诊断为抑郁症的人同时有焦虑，或者被诊断为焦虑障碍的人同时有物质滥用或酒精依赖。库马尔说，这不是巧合，也不是碰巧发现的——很多这类障碍共享基因。

他给了一个数字：大约45%被诊断为主要心境障碍的患者，同时有焦虑障碍；反过来，大约45%被诊断为焦虑障碍的患者——可能是广泛性焦虑障碍、PTSD或某种恐惧症——同时也心境障碍。

所以他认为，当临床医生把它们归到一起看——不是当成同一种病，而是当成共享大量心理与遗传风险——就应该同时对两者保持警觉。一个心境障碍患者，可能现在或将来某个时点发展出焦虑障碍；一个有焦虑障碍的人，则有物质滥用的风险。治疗也就需要相应地放宽一些。他希望临床医生在和患者及家属交谈时会想到这一点。

他自己最看重的那一点

被问到DSM-6最独特的方面，库马尔承认自己有偏好：生物学。他说，文化因素等其他内容大体上已被认识，也会被更好地描述；工作记忆、注意力这类认知变化的测试，并不专属于某一种障碍。而生物学被引入DSM，性质上是新的。

他的期待很克制：希望这件事做得妥当，他相信会做对。不会完美，但会是第一步。把遗传学、免疫学和其他因素在精神障碍成因中很重要、并且能解释一些此前找不到解释的现象这一观念引进来——他说自己不太想用“跨越式”这个词，但差不多就是这个意思。它让这个领域在概念上向前移动，不是缓慢、稳定、渐进的那种增长。

至于开头那句“现在你终于有了一项血液检测”，放在阿尔茨海默病上是已经落地的事实；放在抑郁症、PTSD、精神分裂症上，目前还只是“生物学因素”层面的讨论。这两者之间的距离，正是DSM-6要迈的那一步。