北京
人民网北京9月3日电 (记者丁亦鑫)9月2日，国家医保局召开新闻发布会，发布《按病组(DRG)付费3.0版分组方案》和《按病种分值(DIP)付费3.0版分组方案》。记者从会上获悉，这是继2019年的1.0版分组、2024年2.0版分组方案后，发布的第三版分组方案和技术规范。
为什么有的病种拆得更细、有的却在合并？
会上，北京市医保局副局长、DRG(疾病诊断相关分组)技术指导组组长颜冰表示，与2.0版相比，3.0版分组方案主要有以下五方面变化：
一是分组更加精细化。DRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。此外还新增了高难度联合手术分组；单双侧手术进行细分；血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。
二是更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。
三是对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
四是入组逻辑进一步优化。例如 “呼吸机使用持续96小时以上”这个重症操作，以前只要填了这个操作就会进入先期分组支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进先期分组。
五是精简合并症和并发症清单。3.0版严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个，如“幻听”“幻觉”，从严重合并症调整到一般合并症；“便秘”“牙龈增生”从一般合并症中调出。
“这样做的主要目的是剔除一些对资源消耗影响较小的轻症，或者与本次住院无关的慢病，只有真正消耗了大量医疗资源的合并症并发症才算数，简单说分层框架没变，但是触发分层的条件调整了。”颜冰说。
与DRG分组增加不同，DIP(病种分值付费)核心病种从2.0版的9520个调整为5125个，接近减少一半。首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，核心病种数量减少，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。原因在于，一些诊疗特征相似、资源消耗相近的诊断和手术操作进行了归并，而资源消耗差异明显的病例则继续细分。
国家层面首次出台基层病种
此次3.0版一个重要变化，是针对群众就近就医需求，国家层面首次明确基层病种。
国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，第一批基层病种包括DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。“医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好地推动分级诊疗制度建设。” 陈凯说。
不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。
医疗机构内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。“希望广大医疗机构能够和医保部门携手并肩，将病种付费作为加强医院内部管理，提高运行质效的工具和手段，实现医保、医疗高质量发展。”黄心宇说。
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