「成功案例」何帆律师代理“脑胶质瘤确诊遭‘未如实告知’解约

拒赔”重疾险案，两审败诉后经广东高院提审，再审调解获赔40万

近日，何帆律师代理的一起重疾险解约拒赔纠纷，经广东省高级人民法院主持调解结案：保险公司同意支付保险金 40 万元为 50 万元保额的 80%。此前，这起案件已经一审、二审两次败诉。

这起案件的特殊之处在于：王某（化名）投保五天前的一次头外伤检查，磁共振报告里写着“右侧颞、额叶占位，考虑为肿瘤性病灶”，报告按工伤流程由所在单位收走，他本人始终没有见过。一年半后，他确诊脑胶质瘤，保险公司翻出这份报告，以“投保时未如实告知”为由解约拒赔。一审由其他律师代理，深圳市罗湖区人民法院判决驳回全部诉讼请求；二审，何帆律师接手，深圳市中级人民法院维持原判。向广东省高级人民法院申请再审后，高院经审查认定原判决适用法律确有错误，裁定提审，最终在再审中促成调解。

需要说明的是，“未如实告知”案件两审败诉后能否在再审中翻盘，取决于个案的证据结构、程序节点与裁判尺度，每个案件都不相同。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。

案情介绍

2021 年 10 月 26 日，王某（化名）工作时头部受伤，到当地一家医院就诊，头颅 CT 提示右侧颞额低密度灶，门诊诊断为头外伤。同日完成的磁共振检查显示：右侧颞、额叶占位，考虑为肿瘤性病灶。这次就医按工伤处理，磁共振报告由所在单位收走，他既没有拿到报告，也不知道里面写了什么

五天后的 2021 年 10 月 31 日，王某通过网络平台投保某保险公司的重疾险，保险金额 50 万元，保费按月缴纳 212.5 元。投保页面的健康告知逐项列明“肿瘤：恶性肿瘤（含原位癌）、白血病、脑或脊髓的肿瘤或占位”等事项，他勾选了“确认无以上问题”

2022 年 2 月，王某因鼻窦炎引发头痛复查，才从医院得知 2021 年 10 月那次磁共振的结果。2 月 26 日，他主动致电保险公司客服说明情况；次日保险公司工作人员回访，他再次说明了检查经过，并表示保费继续缴纳。

2023 年 4 月 6 日，王某因间断头痛入住郑州一家三甲医院，入院诊断为颅内占位性病变；4 月 13 日接受开颅病损切除术，术后病理证实为低级别胶质瘤，出院诊断为脑恶性肿瘤，此后完成放射治疗。

2023 年 6 月 9 日，他提交理赔申请并授权保险公司调查。2023 年 7 月 10 日，保险公司出具通知：以投保时未告知 2021 年 10 月 26 日磁共振“占位，考虑为肿瘤性病灶”为由，依据《保险法》第十六条解除保险合同，拒绝赔付，退还已收保费 4,462.5 元。就在解约通知发出前的 7 月 1 日，当月保费 212.5 元仍按约定自动划扣

保险公司拒赔理由

保险公司的拒赔理由主要有三点。其一，投保时故意未如实告知。健康告知页面逐项列明了“脑或脊髓的肿瘤或占位”等事项，王某点击“确认无以上问题”；而投保前五天的磁共振已明确记载“右侧颞、额叶占位，考虑为肿瘤性病灶”。2022 年 2 月的通话录音中，他还自称“买保险的时候就有占位”，作为完全民事行为能力人，理应知晓自己的检查结果。

其二，未告知事项足以影响承保决定。健康告知询问的范围既包括疾病也包括症状，如实告知不以确诊为前提；该占位后经病理证实为胶质瘤，属于脑恶性肿瘤范畴，若投保时如实告知，保险公司必然重新核保评估，作出拒保或者调整费率的决定。

其三，解除合同于法有据、程序合法。保险公司于 2023 年 6 月 30 日经理赔调查知晓未告知事项，7 月 10 日即出具通知解除合同，未超过三十日，也未超过合同成立之日起两年；2022 年 2 月的电话咨询中，客服仅作程序性指引，不构成对解除权的放弃，其后的自动扣费亦系按合同约定执行。依据《保险法》第十六条第二款、第四款及保单特别约定，解除合同、拒绝赔付、退还已收保费。

何帆律师部分观点

一、不能以一份本人从未见过的检查报告，推定投保人投保时“明知”。2021 年 10 月 26 日的磁共振报告按工伤流程由单位收走，王某从未收取、从未阅读，直到 2022 年 2 月因别的原因复查，他才偶然得知这份报告的存在；确诊则发生在投保一年半之后。得知报告内容后，他主动致电保险公司说明情况，此后保费照常缴纳，也没有等到合同成立满两年再申请理赔。真正有意隐瞒的人，不会主动打这个电话。原两审判决以“有违常理”推定明知，没有直接证据支撑。

二、保险公司不能从怠于核保中获利。投保人主动告知投保前存在颅脑占位，足以让谨慎的保险人产生合理疑问，核实并不困难：调取报告、要求复查、重新核保，都有既定程序。保险公司一没有核实，二没有采取措施，保费照收；直到出险，才翻出投保前的检查报告解约拒赔。保险公司应当及时审慎审核投保人提供的有关情况，这一义务不能倒置为由投保人替保险公司把关，也不允许保险公司在不出险时照常收费、出险时再以未告知为由拒赔。

三、“足以影响承保决定”的举证责任在保险公司。未告知的事实必须是足以影响承保或者费率的重要事实，保险人对此负举证责任；以“必然会重新评估”“可能拒保”的推测替代证据，不能成立。原两审判决以必然性推论免除保险公司的举证责任，同样属于适用法律错误。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心谈判策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

案件结果

经广东省高级人民法院主持调解，双方自愿达成调解协议：保险公司支付保险金 400,000 元为 50 万元保额的 80%，于调解书送达后十个工作日内付清；王某返还此前退还的保费 4,462.50 元；案涉重疾险合同在上述款项付清后终止；一审、二审案件受理费各 8,800 元，由王某自行负担。

从 2023 年 7 月的拒赔通知，到 2026 年 10 月的再审调解书，这起案件走了三年零三个月，先后经过一审、二审、再审三道程序。两次败诉没有终结它，一份十几页的再审申请书，围绕电话录音、缴费记录和监管规定重新组织论证，把案件带回了高院合议庭。40 万元保险金即将到账，对开过颅、术后仍需治疗的王某来说，后续治疗和康复的费用有了着落。

本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与事故证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。

作者：何帆律师，何帆律师本人曾担任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件，熟悉法官裁判思维；曾任保险公司法律顾问，熟悉保险公司内部核赔流程；毕业于985大学法学专业，硕士研究生；