江苏
案情简介
2020年6月11日，工伤基金管理中心出具工伤保险待遇结算表一份，载明对张某申请核报的“工伤医疗费（住院）”133721.49元中的63162元不予从基金中支付，不予支付的原因是超出工伤保险三项目录。
张某主张不予支付的医疗费应由公司承担。
公司表示，公司已尽到关心义务并以工伤补助名义支付张某20000元。
庭审中，公司抗辩张某该项主张已过仲裁时效，经查，公司该项抗辩意见未在仲裁程序中提出。
一审法院认为
关于张某主张的工伤保险基金不予赔付的医疗费用63162元，经查为超出工伤保险三项目录之故，张某对于该费用合理性审查的举证责任分配意见有说服力，公司未举证证明相关医疗用药超出工伤治疗必要范畴或张某有故意扩大医疗费用支出之情况，应承担由此带来的不利后果，故法院对张某该项主张予以支持。
公司抗辩已支付工伤补助20000元，此系其作为用人单位出于对员工的重视支出的带有慰问关爱性质的款项，与该医疗费用之间缺乏必要的关联，因张某不同意扣减，法院难作采纳。
公司的时效抗辩，未见于仲裁时有过提起，法院亦无从支持。
判决公司支付张某医疗费用63162元。
公司上诉称
公司已经依法为张某缴纳了工伤保险，原则上工伤治疗产生的费用应由工伤保险基金支付。根据《工伤保险条例》第30条，符合“三目录”（诊疗、药品、住院服务）的费用，从工伤保险基金支付，目录以外的费用不予报销。
张某因工伤治疗产生超出目录以外的费用，是否系合理、必要的费用，应当由张某承担举证责任。张某仅提供治疗清单和费用明细，但对用药确需超出工伤目录外，还需由医生出具书面必要性证明。
二审法院认为
劳动者因工遭受事故伤害后，为治疗工伤产生的必要、合理医疗费用，用人单位负有兜底保障责任。
案涉63162元医疗费，系张某工伤治疗过程中实际产生，仅因超出工伤保险三项目录未获基金赔付。公司未能举证证明该部分费用系张某过度医疗、恶意扩大损失或超出工伤治疗必要范围，依法应承担举证不能的不利后果。
同时，公司此前支付的2万元系工会人道主义困难补助，具有慰问帮扶性质，与法定工伤医疗费用赔付义务并非同一法律关系，不应予以抵扣。一审判令公司承担案涉医疗费用，并无不当。
公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
案号：(2026)苏02民终5444号
汪正楼律师，南京劳动法律师，南京律协劳动与社会保障委员会委员，劳动仲裁委兼职仲裁员，办理案件获江苏律协“十佳劳动争议案例”，获评南京律协“劳动与社会保障业务奖”，专注劳动用工法律服务，擅长劳动用工合规建设、疑难劳动争议案件处理。
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南京 汪正楼律师 13913302846
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