中心静脉导管里的“隐形套管”——纤维蛋白鞘，比血栓更常见，却更少被看见

上周做麻醉时遇到一件事。病人进来后我发现中心静脉导管（central venous catheter，CVC）堵了，因为术中术后都需要用到CVC，就直接拔了准备重新穿（之前也是我们科留置的）。拔完顺手用超声扫了一眼，颈内静脉管腔里还有一截东西——像血栓，又不是血栓。录了视频发给了我B超室的朋友，她看了一眼说：“纤维蛋白鞘。”

这件事让我意识到：我们平时太关注“血栓”了，反而忽略了纤维蛋白鞘这个更隐蔽、更普遍的存在。

纤维蛋白鞘在置管后24小时内就开始形成，5到7天内基本包裹导管全长。数据显示，导管置入一周内纤维蛋白鞘的形成率高达42%到100%。而导管相关血栓平均在置管后8天才形成。也就是说，纤维蛋白鞘比血栓来得更早、更普遍，但临床上却很少被主动评估。

它不是“血块”，是一层长在导管外面的“套管”

导管放进血管的那一刻，身体就开始把它当成“异物”处理。早期形成的是松散的纤维蛋白和血小板沉积，但7天之后，来自静脉壁的平滑肌细胞开始迁移到导管表面，将血栓逐渐转化为以平滑肌细胞和胶原为主的稳定组织，表面覆盖内皮细胞。

所以，纤维蛋白鞘不是“血块”，而是一层长在导管外面的“套管”。它从静脉穿刺点开始，沿着导管向远端延伸。2025年发表在《Scientific Reports》上的一项研究，以病理结果为金标准，确定了超声诊断纤维蛋白鞘合并血栓的最佳截断值为2.58mm，诊断的敏感性和特异性分别达到95.45%和96.08%。

它本身不一定堵管，但会造成一个很特殊的表现：推注通畅，回抽困难——液体能推进去，血抽不出来。因为鞘在导管尖端形成“活瓣效应”。

拔管后的“幽灵导管”

如果说纤维蛋白鞘在体内是个隐患，那拔管后残留就是第二个坑。有病例报告描述，导管拔出后，纤维蛋白鞘可能从导管表面剥离，留在静脉腔内，形成所谓的“幽灵导管纤维蛋白鞘”（Ghost Catheter Fibrin Sleeve）。它就像蛇蜕下的皮，保留了导管的形状和轮廓，但已经和导管本身分离了。

一项研究报道，胸部CT上幽灵导管纤维蛋白鞘的检出率为13.6%（20/147例）。虽然多数无症状，但它可能成为感染或血栓形成的病灶，甚至引起静脉狭窄或肺栓塞。

2024年发表在《Nephrology and Dialysis》上的一篇综述专门讨论了这个问题，指出拔管后残留的纤维蛋白鞘可能成为非瓣膜性右心感染性心内膜炎的病灶，或血栓栓塞并发症的来源。文章还配有彩色超声和病理图片，直观展示了纤维蛋白鞘的形态。

预防的核心就一件事：缩短导管留置时间

很多病房对中心静脉导管的使用时长没有明确概念。放了10天、20天，只要还能用，就继续用。但导管每多放一天，纤维蛋白鞘和血栓的风险就多累积一天。

2021年《齐鲁护理杂志》上的一篇综述总结了纤维蛋白鞘的预防策略：早期预防、早期发现、早期干预，能避免纤维蛋白鞘引起的拔管困难。拔管前常规超声筛查导管及置管静脉有无血栓及纤维蛋白鞘形成，评估拔管风险，制定应对措施，才能确保拔管顺利及安全。

对于需要长期留置导管的患者，定期用超声评估导管周围和静脉腔内的情况，是一个简单但常被忽略的步骤。拔管前做一次血管超声，看看有没有血栓或纤维蛋白鞘，评估拔管风险——这个动作花不了几分钟，但可能避免拔管时血栓脱落导致的肺栓塞。

如果已经形成了，怎么办？

纤维蛋白鞘本身如果导管功能正常、没有感染，不需要特殊处理。但如果出现导管功能障碍（回抽困难、推注阻力增加）或不明原因发热，应考虑拔管。

血栓的处理更复杂。置管14天内形成的新鲜血栓不稳定，拔管时极易脱落，不能直接拔。2023年介入放射学会（SIR）的共识明确指出，治疗决策应基于血栓的范围、症状以及是否存在漂浮物，而不是纠结于具体的病理命名。超声报告应重点描述血栓位置、范围、管腔阻塞程度以及是否存在游离漂浮成分。

置管14天以上的血栓相对稳定，但仍需结合超声形态综合判断。拔管时注意渐进式缓慢拉出，不要强行拔出，拔完后检查导管是否完整。

麻醉医生术前遇到带管入室的病人，重点看三样

第一，导管通不通。推注和回抽都试一下。如果回抽困难但推注通畅，高度提示纤维蛋白鞘，不是堵管，不用急着冲。

第二，导管周围有没有感染征象。穿刺点发红、有分泌物，提示可能已经感染，需要评估是否拔除。

第三，这个导管还需不需要用。如果手术结束后不再需要，可以在麻醉期间拔除。拔管前用超声扫一眼，看看导管周围和静脉腔的情况——这个动作花不了几分钟，但可能避免拔管时的意外。

一根导管放进去容易，但它在血管里长出了什么、拔出来之后留下了什么，值得多看一眼。

主要参考文献：

1.中心静脉导管相关纤维蛋白鞘的研究进展.中华肾脏病杂志,2011,(10):783-786.

2.The fibrin sheath after dialysis catheter removal or the “ghost” catheter - what a surgeon, nephrologist and cardiologist needs to know? N&D. 2024; 26 (1): 80-88.

3.Ghost Catheter Fibrin Sleeve: Case Report and Literature Review. CASE (Phila). 2020; 4 (5): 405-409.

4.Ultrasonic characteristics of inserted central catheter related fibroblastic sleeve. SCI REP-UK. 2025; 15 (1): 4319.

5.PICC相关纤维蛋白鞘研究进展. 齐鲁护理杂志, 2019, 25(1): 106-109.