GW-ICC/AHS.26 | 王建安院士：单纯主动脉瓣关闭不全的介入治疗，“该不该做”比“能不能做”更重要

*仅供医学专业人士阅读参考

一名71岁女性，单纯主动脉瓣关闭不全（AR）Ia型，术前升主动脉直径51.4毫米，植入VenusA 29mm；TAVR术后1年复查升主动脉扩张明显进展至56.3mm。保守治疗，TAVR术后约1.5年在家中猝死。

另一名72岁患者，单纯AR Ib型，术前主动脉窦部46.6*49.1*48.0mm（但不及前者），植入J-Valve 29mm；TAVR术后3年，随访提示主动脉窦扩张进展至57.5*58.6*53.8mm，行心外科手术，患者仍然健在。

这两个病例，出自10月16日，中国科学院院士、浙江大学医学院附属第二医院教授王建安院士在第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会上的主旨报告：单纯主动脉瓣关闭不全（AR）的介入治疗。一死一生之间，差的不仅是器械，更是对治疗方案的理解与把握。

症结：病常见、人少治、介入难做

美国一项约11万人群的调查显示，人群中AR患病率约为0.5%；中国的一项数据约为1.2%，略高于美国。王建安院士表示，现有数据显示单纯AR是一个相当常见的心血管问题。2016年9月—12月期间，全国28个省市的69家医院连续纳入了年龄≥60岁、患有中重度VHD、感染性心内膜炎或曾接受过瓣膜介入治疗的住院患者8,929例。结果显示，重度症状性AR患者介入或外科干预率仅57.7%；有症状的重度单纯AR患者，70~80岁有症状的重度患者，仅31.6%接受了手术干预；80岁以上的患者接受治疗者为0。

AR的本质是舒张期血液经关闭不全的瓣膜返流回左心室，左心室长期承受容量负荷，被迫持续扩容代偿，最终走向扩张和功能受损；一旦出现症状或左室功能下降，自然病程明显恶化，干预的紧迫性随之上升。

单纯AR介入难做，根源在解剖。王建安院士提醒，临床上常说的“主动脉瓣环”并不是一个真正可见的、完整的环状结构：瓣环没有真正的纤维环，纤维结构沿瓣叶走行，对瓣膜本身几乎不构成支撑。对单纯AR患者来说，器械的锚定力量很弱。王建安院士强调，大多数单纯AR要处理的不是瓣叶本身，而是承载瓣叶的主动脉根部，这正是介入锚定的难点，不能简单地按照治疗主动脉瓣狭窄（AS）的思路治疗。

策略：外科能“留”，介入须“慎”

面对这样的解剖，外科医生在瓣膜保留手术上进行了大量探索。王建安院士评价，外科同道在瓣膜保留手术上做了大量探索：有的术式在置换升主动脉和主动脉瓣的同时保留主动脉窦，冠脉开口得以自然保留；Bentall手术近乎将主动脉根部全部置换；David手术、Yacoub手术则保留自体瓣膜。“对于能保留自体瓣膜的患者，外科医生还是希望尽量保留。”王建安院士表示。

“到目前为止，能保留自体瓣的介入器械还没有出现。”开篇提及的两例介入治疗AR的病例，正是王建安院士用这两个案例，引出临床中究竟该如何选择外科和内科治疗的问题。

《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南》与《2025 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》对AR的推荐存在差异，主要体现在对介入治疗（TAVR）的推荐上。前者以传统外科手术（SAVR）为绝对核心，后者首次为不适合外科手术的症状性重度AR患者开辟了经导管主动脉瓣置换（TAVR）的IIb类推荐路径，反映了介入治疗向AR领域拓展的最新循证趋势。

王建安院士指出，介入治疗单纯AR面临解剖学与技术层面的双重考验。由于AR患者常缺乏真正的纤维性瓣环结构可供锚定，且多合并瓣环及主动脉扩张，若为求锚定强行选择大一号瓣膜，极易引发瓣环破裂；此外，术中器械下滑、移位乃至瓣膜栓塞的风险亦不容忽视。在器械选择上，使用“超适应症”（off-label）器械因缺乏专用锚定装置，高度依赖左心室流出道（LVOT）锚定，导致残余反流、瓣中瓣植入及起搏器植入等并发症显著升高。而使用带有定位件的“适应症内”（on-label）专用器械（如国产J-Valve、美国JenaValve），其锚定稳固，血栓与移位发生率大幅降低，血流动力学表现更为优异。

临床证据方面，美国多中心ALIGN-AR研究显示，使用Trilogy瓣膜治疗高危AR患者，术后超80%无或仅有微量残余反流，1年全因死亡率仅7.7%。国产J-Valve TF研究两年随访数据亦表现稳健，全因死亡率6.3%，心血管死亡率3.9%，再次干预/心衰再住院率13.4%，安全性良好。

王建安院士强调，尽管单臂研究结果亮眼，但要彻底回答“TAVR与外科手术孰优孰劣”，仍需高级别循证支撑。目前，两项背靠背的大型多中心随机对照研究（RCT）——使用J-Valve的ART试验与使用Trilogy的ARTIST试验已相继启动，计划分别入组1250例与1016例患者，头对头比较TAVR与外科手术的疗效。

小结：

“中国还有大量AR患者需要治疗，全球都一样。”王建安院士说。他更期待与外科的头对头比较：那些既适合外科手术、又适合介入治疗的患者，究竟哪种方案更好，主动脉的长期变化又会如何。器械层面，他希望未来出现能同时处理瓣膜与主动脉病变的一体化器械，也呼吁关注经导管瓣膜的长期耐久性。

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本文来源：GWICC

责任编辑：银子

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